| Commentaire
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Le dossier du vieillissement a été reconnu par la communauté internationale des sciences médicales et de la santé comme étant un dossier prioritaire insuffisamment débattu. En octobre 1997, 100 revues généralistes ont publié un numéro offrant une large place aux travaux concernant ce vaste domaine. Dans ce dossier qui fait suite à celui sur « Santé publique et grand âge plusieurs auteurs présentent différents regards sur les processus de vieillissement et leurs effets sur la santé et les modes de vie.
Le regard démographique sur le vieillissement exprime l’évolution de la structure par âge de la population française et les changements profonds dans les situations domestiques : régression du veuvage, augmentation de lisolement (qui ne doit pas être confondu avec la solitude) délaissement à l’âge de la retraite de la vie en institution.
Le vieillissement biologique (sénescence) doit être distingué du vieillissement chronologique. L’un et l’autre sont en étroites relations mais ils peuvent s’écarter l’un de l’autre du fait de conditions d’existence différentes liées au genre et à la classe sociale qui génèrent des histoires de vie différentes. À un âge avancé les facteurs génétiques prédominent, réduisant le rôle des écarts socio-économiques.
Si la représentation de la vieillesse à connotation négative est assez consensuelle les personnes âgées n’y adhérent pas et les personnes âgées que l’on connaît bénéficient volontiers dune image flatteuse.
En pratique, la sénescence peut donner lieu à plusieurs types d’effet qui interfèrent de façon variable avec la santé (bonne ou mauvaise) dont plusieurs exemples sont donnés. La sénescence est responsable d’altérations structurales et fonctionnelles qui surajoutent leurs effets aux maladies dégénératives telles que les démences, la dégénérescence maculaire liées à l’avance en âge. Certains changements physiologiques liés au vieillissement ont un impact clinique direct tels par exemple, la ménopause génératrice de certaines formes d’ostéoporose, les modifications des protéines du cristallin responsables de cataracte. On parle alors de pathologies associées au vieillissement. Cet ensemble de faits explique pour partie, la grande part des personnes âgées dans la consommation médicale.
Les modes de vie des retraités ont changé du fait de l’amélioration considérable de leurs revenus durant la période 1970-1990. En outre, les femmes de 50-65 ans sont de plus en plus la personne pivot des familles à quatre générations.
Les causes du vieillissement démographique
Le vieillissement démographique est traditionnellement mesuré par la croissance de la proportion de personnes âgées de 60 ans et plus. Mais, fixer un seuil de la vieillesse est en partie arbitraire du fait de la complexité de la notion d’âge, de l’évolution et de la multiplicité des réalités qui se cachent derrière un même chiffre : compte tenu, par exemple, de l’amélioration de l’état de santé à chaque âge, la réalité biologique de la population des aînés est extrêmement mouvante. L’âge de 60 ans repose en particulier sur le fait que les personnes qui ont fêté cet anniversaire sont socialement de plus en plus marquées du sceau de l’inactivité professionnelle et sont donc fortement dépendantes de revenus de transferts.
Le vieillissement démographique est en premier lieu la conséquence de la baisse de la fécondité. Juste un exemple pour preuve : si notre pays avait gardé sa fécondité du milieu du xviiie siècle (soit 5,4 enfants par femme), tout en bénéficiant des progrès réellement enregistrés en termes de mortalité, notre structure par âge ne serait que très peu différente de celle qui prévalait il y a quelque 250 ans (soit environ 6 % de 60 ans et plus et 42 % de moins de 15 ans). En revanche, aujourd’hui, plus de 1,5 milliard de personnes peupleraient notre territoire [2] ! Fort heureusement donc, pourrions-nous dire, la France a diminué sa fécondité et corollaire inévitable, elle a vieilli. Aussi loin que l’on remonte dans les statistiques et quel que soit le seuil de la vieillesse pris en considération, à quelques exceptions près, la proportion de personnes âgées n’a cessé de croître en France. Égale à moins de 13 % au début du siècle, la part des 60 ans et plus dans la population totale atteignait 16 % après la seconde guerre mondiale et près de 20 % aujourd’hui. A contrario, la proportion de jeunes a diminué régulièrement (plus de 34 % de moins de 20 ans en 1900, 26,3 % aujourd’hui) « leffet de ciseaux » est net, les points de pourcentage perdus au bas de la pyramide se sont ajoutés au sommet.
Mais à la diminution séculaire de la fécondité s’ajoute depuis l’après-guerre, la baisse de la mortalité comme facteur accélérateur du vieillissement. Il faut dire que la mortalité est si faible de la naissance à la fin de la vie active que les progrès ne sont désormais substantiels qu’aux âges élevés : non seulement les individus sont plus nombreux à accéder au seuil de la retraite, et on ne peut bien évidemment que sen féliciter, mais ils y séjournent plus longtemps. Ainsi, par exemple, moins de 60 % des femmes de la génération 1900 étaient encore vivantes à 60 ans, les femmes nées 30 ans plus tard ont eu dans plus de 80 % des cas la chance de fêter cet anniversaire. De plus, si les premières avaient à cet âge, une espérance de vie de l’ordre de 21 ans, pour les secondes, cette durée de vie à la retraite pourrait être plus longue de cinq années [3] ! Autre exemple, les femmes de la génération 1910 ont été quasiment aussi nombreuses (44 %) à survivre jusqu’à 80 ans que celles de la génération 1890 jusqu’à 60 ans (45 %).
Les projections de population intègrent cette poursuite de la baisse de la mortalité à laquelle s’ajoutera, dès 2005, l’arrivée au seuil de la retraite des classes pleines du baby-boom : on pourrait assister à une multiplication par 1,5 des effectifs de 60 ans et plus d’ici 2020, à leur quasi-doublement d’ici 2050. Quelle que soit l’hypothèse de fécondité prise en compte et par là-même leffectif futur de la population française, la part des 60 ans et plus dans la population totale est appelée à croître (elle dépassera 26 % en 2020 et 33 % en 2050 [4]), le rapport des 20-59 ans aux 60 ans et plus appelé à se détériorer : égal à 2,7 en 1995, il pourrait être divisé par 2 d’ici 2050. Ces évolutions posent, notamment, le problème du financement de notre système de retraite, sujet suscitant une abondante littérature [5], [6], [7] : si l’on s’accorde généralement sur la nécessité de sa réforme, l’éventail des solutions préconisées est large (baisse du niveau des pensions servies, augmentation des cotisations pesant sur les actifs, recul de l’âge de la retraite, recours à la capitalisation) et le débat sur le partage et le consentement par chacun des efforts à supporter reste amplement ouvert.
Quelques 40 générations constituent la fraction la plus âgée de notre population, autant donc d’histoires démographiques spécifiques qui agissent, notamment, sur l’évolution au fil du temps, de la part des très anciens parmi les anciens : en 1962, 5 % des 60 ans et plus avaient fêté leur 85e anniversaire, ils sont aujourd’hui 9,2 %. Du fait de l’arrivée aux grands âges des classes creuses de la première guerre mondiale le vieillissement interne de la population âgée devrait dans un proche avenir connaître une légère accalmie mais, à un horizon plus lointain 15 voire 20 % des 60 ans et plus pourraient avoir franchi le seuil de 85 ans. Qu’en est-il des implications en terme de santé publique de ces évolutions ? S’il a été montré que le vieillissement démographique n’a eu, et n’aura à moyen terme, qu’un effet limité sur la croissance de la consommation médicale [8], un point d’incertitude demeure : celui de l’évolution future de la demande de soins de longue durée pour les personnes dépendantes.
Comment vivront les plus de 60 ans ?
Du fait de l’inertie des phénomènes démographiques, nous pouvons avec une grande marge de certitude prévoir l’effectif futur de la population, sa structure par âge… et donc mettre l’accent sur certains problèmes attendus : on ne peut nier que l’avenir démographique appellera des réformes de notre système de retraite, de nouveaux besoins en terme de prise en charge de la dépendance. Mais, il est beaucoup plus difficile de prévoir l’environnement, notamment économique, de la société de demain et par là-même sa capacité à intégrer, plus ou moins facilement selon son degré d’optimisme, ces nouvelles donnes démographiques. Autre point d’incertitude, et non des moindres : comment vivront les 60 ans et plus de demain ?
Nous sommes, en effet, ici en présence d’un groupe d’âge qui se renouvelle avec rapidité : plus de 41 % des 60 ans et plus présents au recensement de 1990 ne faisaient pas partie de ce groupe d’âges 8 ans plus tôt, près de 34 % des effectifs initiaux sont morts durant la période. Ce renouvellement des générations transforme le vécu de la vieillesse, l’exemple de l’évolution des situations domestiques est à ce titre explicite.
L’un des principaux déterminants de la vie après 60 ans est la situation matrimoniale. Or, fait remarquable, le veuvage est en constante régression au cours du temps. Résultat des formidables gains en matière de mortalité aux grands âges et donc du recul à chaque âge, de la probabilité de décéder pour chacun des membres du couple, ce dernier survit plus longtemps, l’âge moyen des nouveaux veufs se trouve par là-même différé. Conséquence essentielle et évidente de cette chute du veuvage, vivre en couple concerne une fraction de plus en plus importante de la population âgée : tel était le cas de 52,8 % des 60 ans et plus en 1962, 58,6 % aujourd’hui. Après la vie en couple, l’isolement résidentiel est le style de vie le plus courant chez les anciens et il ne cesse de progresser. Les veufs [9] optant beaucoup plus souvent pour la vie en solitaire, cette tendance a plus que compensé la baisse du veuvage : 21 % des 60 ans et plus vivaient seuls en 1962, ils sont aujourd’hui 26,5 %. En outre, l’isolement concerne des personnes de plus en plus âgées : 26,6 % des isolés de 60 ans et plus avaient, en 1982, 80 ans et plus, cette proportion atteint désormais 32,9 %. Cette croissance de l’isolement s’est principalement faite au détriment de la cohabitation avec des proches.
La tendance de fond des dernières décennies, est, en effet, la régression des situations domestiques qui, d’une façon ou d’une autre, sont de la cohabitation intergénérationnelle (22,2 % des 60 ans et plus étaient dans ce cas en 1962, 10,5 aujourd’hui). La proportion d’isolés est désormais 2,5 fois plus forte alors qu’en 1962 la cohabitation avec des proches était plus fréquente que l’isolement ! Ce détachement vaut à tous les âges, et surtout dans l’extrême vieillesse où les fractions de population concernée par ce mode de vie sont les plus importantes, conséquence en particulier de lapparition des premiers handicaps [10].
C’est dans des déterminants sanitaires et sociaux qu’il faut chercher l’explication de cette distance résidentielle prise entre les générations : plus fort désir d’indépendance des jeunes et des anciens, régression de la cohabitation de plusieurs générations due à l’urbanisation et à la diminution des entreprises familiales, amélioration des conditions de vie des anciens. Tous ces facteurs conjuguent leurs effets pour faire en sorte que les personnes âgées puissent désormais plus facilement choisir leur mode de vie et, en particulier, rester chez elles aussi longtemps qu’elles le souhaitent ou… qu’elles le peuvent. Délaissée au début de la retraite, la vie en institution [11] na en effet progressé qu’aux grands âges. Ainsi, 13,1 % des 85 ans et plus étaient concernés en 1962, 19,3 % en1990. L’hospitalisation de longue durée, les hospices et maisons de retraite recrutent le gros de la population âgée institutionnalisée (soit 426 700 personnes sur un total de 502 100), et leurs clientèles sont constituées de personnes de plus en plus âgées. Ne faut-il pas voir dans ces tendances la disparition de « linstitutionnalisation sociale » ? Conséquence de l’amélioration des conditions de vie des anciens et d’une sélection de plus en plus forte par l’état de santé, c’est désormais le plus tardivement possible, avec l’apparition de lourds handicaps, que les anciens partiraient en maison de retraite ou seraient pris en charge par leur famille.
Ces quelques éclairages sur la vie après 60 ans nous en donnent une image fort changeante, peu de points communs entre les retraités d’hier et ceux d’aujourd’hui : les aînés franchissent de plus en plus souvent les diverses étapes de la retraite à deux, sont de moins en moins souvent hébergés par des proches et, au début de la retraite délaissent la vie en institution. Baisse de la mortalité, qui diffère l’entrée dans le veuvage, et amélioration des conditions socio-économiques des anciens sont ici en toile de fond et, on peut légitimement s’attendre à la poursuite de ces tendances. Sans nul doute, le renouvellement des générations (plus de femmes auront eu une activité professionnelle, plus de personnes seront diplômées…) améliorera encore l’autonomie des anciens même si l’incertitude reste de rigueur en ce qui concerne les futurs choix collectifs pris en matière de financement des régimes de retraite.
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