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Les moyens de lutte contre la douleur en pédiatrie ont évolué positivement ces dernières années. Cette prise en charge soignante est devenue une obligation envers les personnes vulnérables, dont les enfants. De nouveaux outils voient le jour et la pluridisciplinarité devient une évidence. Le point sur la 15e Journée consacrée à la douleur de l’enfant organisée à l’Unesco le 4 décembre dernier.
L’association Pediadol a organisé le 4 décembre dernier la 15e journée sur La douleur de l’enfant. Aujourd’hui, quelles réponses les professionnels sont-ils en mesure d’apporter ? S’appuyant sur des documents (films, livres), des expériences variées et des résultats d’enquêtes, les intervenants ont démontré que cette problématique de santé évolue favorablement en France, bien que celle-ci accuse encore un retard par rapport à d’autres pays comme le Canada.
Le cadre juridique de la prise en charge de la douleur s’articule autour du Plan douleur (2006-2010)1 et de la loi du 4 mars 20022. Cette dernière stipule pour l’équipe médicale l’obligation, non seulement de traiter, mais aussi de prévenir, d’évaluer et donc de tracer ses actions de lutte contre la douleur des patients. Nathalie Lelièvre (juriste spécialisée en droit de la santé et membre de la commission Éthique et douleur), précise que les patients particulièrement visés par ce 3e Plan sont les personnes vulnérables, dont les enfants. La notion de bientraitance apparaît en regard de celle de maltraitance dont il est question en cas d’absence de prise en charge de la douleur.
Le bilan dressé par Daniel Annequin (unité fonctionnelle d’analgésie pédiatrique, Hôpital d’enfants Armand-Trousseau, AP-HP, Paris – 75) en matière de prise en charge de la douleur est controversé. De nombreuses équipes ont modifié positivement leurs pratiques, mais l’utilisation des antalgiques et techniques associées reste encore aléatoire. Il recense ainsi des situations à risque dans lesquelles, malheureusement, la contention de force est encore trop souvent employée. Ainsi, en cas d’urgence, l’utilisation de mélange équimolaire oxygène-protoxyde d’azote (Meopa) est un échec dans 10 à 30 % des cas. L’induction anesthésique, les soins intensifs, les examens ORL, les soins dentaires, la réfection de pansements, etc. sont encore des situations pour lesquelles la prévention de la douleur n’est pas prévue en première intention. Or, une contention de force réunit violence, terreur et douleur pour aboutir à une véritable maltraitance responsable d’un traumatisme psychique et d’une phobie des soins. Les parents culpabilisent, et de leur côté les soignants ressentent une disqualification professionnelle.
Cette journée a été l’occasion de présenter des études concernant la mise au point de grilles et d’échelles d’évaluation de la douleur en pédiatrie. Il est ainsi reconnu que les échelles “classiques” comme l’échelle visuelle analogique (EVA) et l’échelle des visages FPS-R (Face pain scale - revised), reconnue par l’Organisation mondiale de la santé (OMS), ne sont pas appropriées en situation de polyhandicap. En revanche, l’échelle San Salvadour présentée par Marie-Claude Grégoire (Center for pediatric pain research, Halifax – Canada) et comportant 10 items, est adaptée à tout type de handicap.
Christine Lévêque (Hôpital Saint-Vincent-de-Paul, AP-HP, Paris – 75) a évoqué les qualités psychométriques de la grille d’évaluation de la douleur – déficience intellectuelle (GED-DI) pour l’évaluation de la douleur postopératoire des enfants présentant ce type de troubles ainsi que des difficultés sévères de communication.
Élisabeth Fournier-Charrière (unité douleur, Hôpital Bicêtre, AP-HP, Le Kremlin-Bicêtre – 94) a démontré que l’échelle Evendol est simple, rapide et utilisable à tout âge et pour tout type de douleur de l’enfant reçu aux urgences.
Enfin, le Samu 87 (Pôle anesthésie, CHU Dupuytren, Limoges – 87) a réalisé une réglette multi-échelles regroupant l’EVA, l’échelle des visages et l’Evendol simplifiée.
D’un point de vue pharmacologique, il existe peu d’alternatives au Meopa en France. Selon Daniel Annequin, la kétamine est sous-utilisée en pédiatrie, ainsi que le midazolam ou la diamorphine par voie nasale. Bien que l’objectif “zéro contention” soit qualifié d’illusoire, il reste que, si la gestion du temps le permet, les pauses, les distractions par le jeu ou les autres stratégies relationnelles apportent de notables améliorations. C’est ainsi que l’unité d’évaluation et de traitement de la douleur (UETD) de l’hôpital Robert-Debré (AP-HP, Paris –75) a déjà formé environ 60 personnes à l’hypnose analgésique. La technique est fondée sur le principe de dissociation : il s’agit de générer un moment de concentration intense sur un sujet choisi. Les supports peuvent être des objets (marionnettes, bulles), des films, de la musique ou tout simplement une conversation. Le travail sur la respiration, le toucher relationnel, la visualisation ou la saturation de certaines images complètent la boîte à outils du soignant.
Indéniablement, la lutte contre la douleur de l’enfant est une priorité absolue pour les soignants de pédiatrie, et elle relève d’une pluridisciplinarité professionnelle. Le terme de “militantisme” entendu plusieurs fois au cours de cette journée, peut même être employé tant les pratiques ont évolué dans ce domaine depuis 30 ans, et tant il reste encore à progresser.
Pour en savoir plus : http://www.pediadol.org
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