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Dans une note du Conseil d'analyse économique (CAE), appelant à Refonder l'assurance maladie, trois économistes de la santé avancent des propositions radicales pour en finir avec l'organisation actuelle qui "entraîne des coûts de gestion élevés et favorise la hausse des prix de soins", tout en produisant "des inégalités dans l'accès à l'assurance et aux soins".
Parmi leurs propositions, figurent ainsi la gratuité des soins à l'hôpital, à l'exception d'un forfait journalier de 8 euros, et la contractualisation de l'offre de soins entre les professionnels de santé et les financeurs, c'est-à-dire les agences régionales de santé (ARS) et les assurances complémentaires.
Un système mixte
La situation actuelle repose en effet sur la mixité du système d'assurance maladie à la française, qui comprend deux types d'opérateurs pour la couverture des mêmes soins : la sécurité sociale et les organismes complémentaires, rappellent Brigitte Dormont, de l'université Paris-Dauphine, membre du CAE, Pierre-Yves Geoffard, de l'Ecole d'économie de Paris, CNRS et EHESS et Jean Tirole, de la Toulouse school of echonomics, également membre du CAE.
Certes, "une réforme de court terme de l'assurance respecterait les périmètres d'intervention de la sécurité sociale et des complémentaires" admettent plus loin les auteurs. "Mais, à terme, il nous semble impératif de mettre fin à ce système mixte d'assurance", assènent-ils, en suggérant "un financement des soins unifié sur un mode public décentralisé ou sous la forme d'une concurrence régulée entre caisses d'assurance".
Car "la dépense de santé est plus élevée en France que dans beaucoup d'autres pays développés alors que les performances du système de santé ne sont pas exceptionnelles, notamment en ce qui concerne les inégalités sociales de santé".
Un forfait journalier à 8 euros
Or la maîtrise de la dépense de soins est moins à attendre du côté des patients, qui n'ont qu'une marge de décision limitée sur leurs dépenses en la matière, en particulier à l'hôpital, que "d'une réelle contractualisation avec les offreurs de soins", autrement dit les professionnels de santé.
D'où la première proposition de cette note du CAE, qui suggère "de couvrir à 100 % les soins hospitaliers à l'exception d'un forfait journalier ramené à 8 euros, et de remplacer le ticket modérateur et les diverses participations financières en place pour les soins ambulatoires par une franchise et un co-paiement". L'ensemble ne devrait pas être couvert par les assurances mais plafonné, sachant qu'il pourrait "être modulé ou supprimé pour les personnes à bas revenu".
Le manque à gagner induit par cette réforme s'élèverait à 458 millions d'euros (sur la base du nombre de journées d'hospitalisation observées en 2010), mais serait couvert par l'économie obtenue par l'arrêt des subventions accordées aux contrats collectifs.
Participation des patients en ambulatoire
Pour ce qui est des dépenses ambulatoires, en revanche, en médecine de ville et si l'on excepte les personnes atteintes de maladies chroniques, la logique est différente puisque plus de 80 % des assurés "connaissent des dépenses de faible ampleur et récurrentes". Dans ce cas, "faire participer le patient aux dépenses permet de limiter la surconsommation". La forme de cette participation reste soumise à discussion, selon la note du CAE, mais dans tous les cas, elle "doit être réduite à la sphère de l'ambulatoire".
Parallèlement, "la proposition de supprimer le ticket modérateur à l'hôpital doit s'accompagner de mécanismes pour limiter la demande induite", souligne cette publication, en ajoutant que "le dispositif doit être maîtrisé du côté de l'offre". Les experts tablent, cette fois, sur la responsabilisation des professionnels de santé, en accordant aux financeurs, en l'occurrence les agences régionales de santé (ARS) et les complémentaires, le pouvoir de "contractualiser avec les offreurs de soins".
Les contrats conclus devraient "spécifier les types de paiement, le niveau des prix, la localisation des médecins, les horaires, le respect de recommandations de bonnes pratiques diffusées par la Haute Autorité de santé et la prise en charge des objectifs de santé publique", précise le CAE.
A l'hôpital, cette contractualisation doit permettre de "rompre avec la pratique actuelle qui consiste à ajuster les tarifs pour piloter l'offre de soins", ce qui "crée des rentes qui favorisent les comportements de demande induite", soulignent les auteurs. Le pilotage de l'offre de soins hospitaliers, enfin, "doit être conçu en lien avec les ARS, dans la perspective des parcours de soins", tandis que "des subventions spécifiques doivent compenser les surcoûts qui seraient imposés aux établissements pour répondre à des missions de service public".
Refonder l'assurance maladie, Brigitte Dormont, Pierre-Yves Geoffard et Jean Tirole, à télécharger sur le site du CAE.
Article rédigé par Anne Simonot
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