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Résumé
Une consultation de puéricultrice a été mise en place dans le service des urgences pédiatriques de l’hôpital Robert-Debré à Paris, en particulier pour accompagner les parents d’enfants de moins de trois mois. Elle est réalisée après l’examen du nourrisson par le médecin. La puéricultrice rassure les parents, dispense des conseils, favorise l’instauration du lien avec le bébé et oriente les familles vers les relais nécessaires.
A child health nurse consultation has been set up in the paediatric emergency department of Robert-Debré hospital in Paris, with the main aim of supporting parents of children under the age of three months. It is carried out after the baby has been examined by a doctor. The child health nurse reassures the parents, provides advice, encourages the establishment of the bond with the baby and directs the families towards the relevant support services.
Le texte complet de cet article est disponible en PDF.
Mots clés : anxiété, consultation, éducation, nourrisson, puéricultrice, urgences pédiatriques
Keywords : anxiety, child health nurse, consultation, education, infant, paediatric emergency department
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Contexte
Quelques chiffres
Mise en place de la consultation de puéricultrice
Objectifs principaux
Outils disponibles
L’orientation vers la consultation
Déroulement de la consultation de puéricultrice
Bilan à six mois de l’ouverture
Perspectives
Conclusion
Déclaration d’intérêts
En 2013, le Service d’accueil des urgences pédiatriques (SAUP) de l’hôpital Robert-Debré à Paris (AP-HP, 75) a comptabilisé 81 083 passages, dont 6,9 % étaient des bébés de moins de trois mois, ce qui représente 5 592 enfants. Le nombre de passages concernant ces enfants croît au fur et à mesure du temps, ce qui a abouti à une réflexion sur les besoins réels de la population.
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Contexte
Certaines mères, principalement des primipares, ne trouvent pas l’ensemble des réponses à leurs questions durant leur séjour à la maternité, qui est souvent de courte durée.
À leur retour à domicile, les parents continuent de faire connaissance avec leur enfant et font souvent face à des situations qu’ils n’avaient pas envisagées et dans lesquelles ils se sentent seuls, démunis et sans soutien au moment où ils en auraient besoin. Une étude réalisée par le Collectif interassociatif autour de la naissance (Ciane), publiée en novembre 2012, indique qu’une primipare sur six dit s’être sentie désemparée ou angoissée dans les premiers jours à la maison [1]. Ces familles ont besoin d’un avis expérimenté afin de les accompagner dans la parentalité, ce qui les amène à consulter aux urgences pédiatriques, de jour comme de nuit.
De plus, l’accès aux médecins traitants reste difficile car la démographie médicale décroît. Elle a chuté de 4,8 % entre 2007 et 2013 en Île-de-France, avec une prévision de perte de 24 % de cet effectif d’ici 2018 en raison des départs en retraite des médecins. Cependant, Paris et l’Île-de-France s’inscrivent dans les critères d’une forte densité médicale régionale, c’est-à-dire supérieure à la moyenne qui est de 299,7 médecins pour 100 000 habitants [2].
En parallèle, sont notés une diminution du nombre de services de protection maternelle et infantile (PMI) et un manque d’information des parents concernant les missions de ce service, et les moyens d’y accéder.
L’hôpital Robert-Debré, facile d’accès, se situe à proximité du périphérique est parisien, bordé par le département de la Seine-Saint-Denis (93) et des 18e, 19e et 20e arrondissements de Paris. Pour ces mères ayant accouché dans les nombreuses maternités de proximité sans service d’accueil des urgences (SAU), le SAUP le plus accessible est celui de l’hôpital Robert-Debré. Cela a pour effet une augmentation de la fréquentation des urgences et du temps d’attente. De plus, ces consultants sont examinés par des médecins seniors, parce que l’organisation le prévoit mais pas par nécessité, car le motif de consultation est souvent peu grave et demande surtout un temps d’écoute.
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Quelques chiffres
En 2013, à l’hôpital Robert-Debré, 6,9 % de ces consultants avaient moins de trois mois, ce qui représente 5 592 passages (15 à 16 par 24 h). Le nombre de consultations de ces enfants a augmenté de 100 passages entre 2012 et 2013, ce qui reste proportionnel à l’augmentation constante du nombre de consultants au sein des urgences pédiatriques.
Les enfants ont principalement entre trois et sept semaines, et au-delà de cet âge, le nombre de patients décroît, ce qui pourrait correspondre à la visite médicale qui intervient dans le 2e mois de vie, au cours de laquelle les vaccins sont réalisés.
En 2013, 87,3 % de ces enfants sont rentrés à leur domicile au décours de la consultation aux urgences, ce qui confirme que le motif de consultation n’est pas inquiétant, mais nécessite l’intervention d’un professionnel afin de prendre en compte la demande de ces parents et de les rassurer.
En 2013, le motif principal de consultation, annoncé à l’infirmière organisatrice de l’accueil (IOA) au moment de l’arrivée au SAU, est la gêne respiratoire, suivie par les pleurs, la fièvre et les vomissements alimentaires ( Figure 1) .
Figure 1
Figure 1.
Motifs de consultation aux urgences. Hôpital Robert-Debré, 2013.
Zoom
La gêne respiratoire reste le motif de consultation prédominant car il englobe de nombreuses difficultés, notamment les bronchiolites. Ce taux est le plus important pendant la période des épidémies hivernales qui s’étend d’octobre à février.
D’autres motifs tels que les pleurs, la constipation, les régurgitations, la toux, les éruptions cutanées, etc. relèvent davantage de l’éducation pour la santé (EPS) que de la consultation médicale. Ces parents inquiets font le choix de se déplacer aux urgences pédiatriques afin d’obtenir rapidement une consultation médicale à tout moment du jour et de la nuit, plutôt que de se rendre en service de PMI, ou dans un centre médical de proximité qui pourrait répondre de manière adaptée à leur demande. Pour satisfaire ce besoin de la population, une consultation de puéricultrice a été mise en place au sein des urgences pédiatriques. Elle a pour mission principale l’EPS en offrant aux parents un temps d’échange privilégié.
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Mise en place de la consultation de puéricultrice
La consultation de puéricultrice a débuté en novembre 2013. Elle est ouverte du lundi au vendredi de 10h30 à 18h30 (lesjours ouvrés). Le box dédié se situe au sein du SAU, dans un local temporairement adapté.
Au préalable, la puéricultrice a bénéficié d’un temps d’observation et d’intégration au sein des urgences d’une durée d’un mois.
La consultation accueille des enfants de moins de trois mois avec leur famille, soit à la demande des médecins des urgences, soit des infirmières ou puéricultrices des urgences (avec accord médical, selon un circuit patient préétabli).
Elle est également amenée à recevoir des enfants de moins de trois mois hospitalisés en unité d’hospitalisation de courte durée (UHCD) afin de prodiguer aux parents quelques conseils de puériculture et de les rassurer avant leur retour à domicile.
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Objectifs principaux
La consultation de puéricultrice répond à un besoin de santé publique. En aidant les parents à être autonomes (EPS), elle les rassure par l’écoute, les soutient dans la construction de la parentalité et les sensibilise à la notion d’urgence.
La puéricultrice valorise le réseau hôpital-ville, comme la PMI ou les médecins de ville qui constituent des ressources de proximité et avec qui elle établit un lien.
La consultation de puéricultrice permet de désengorger les urgences, surtout pendant la saison hivernale, par la séparation des flux. Un “circuit patient” a été tout particulièrement prévu afin de diminuer au maximum la proximité entre les enfants et, ainsi, réduire le risque de contamination.
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Outils disponibles
Une traçabilité manuelle est réalisée à chaque consultation. Plusieurs supports de communication sont à sa disposition, tels que :
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une cartographie de proximité ;
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un livret Mon enfant est malade pour les plus de trois mois ;
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un livret spécifique, pour les moins de six semaines (en cours de réalisation au sein du SAUP de l’hôpital) ;
•
divers documents sur l’allaitement maternel et les laits infantiles.
Tous ces outils ont pour but de favoriser l’autonomie des parents.
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L’orientation vers la consultation
Un “circuit patient” a été adapté pour les enfants de moins de trois mois ( Figure 2) . Les parents accompagnés de leur bébé se présentent au service des urgences pédiatriques où ils signalent leur présence à l’agent d’accueil qui les inscrit le plus rapidement possible. Ensuite, ils voient l’IOA prioritairement, en fonction de la gravité des situations concernant les enfants déjà présents en salle d’attente. L’IOA sollicite le médecin référent qui décide, au décours d’un interrogatoire et d’un examen médical succinct, l’orientation vers la consultation de puéricultrice ou le maintien dans le circuit patient complexe du SAU. Selon l’échelle de tri utilisée au SAU, tout enfant de moins de trois mois est prioritaire, quel que soit son motif de consultation.
Figure 2
Figure 2.
Circuit des enfants de moins de 3 mois aux urgences pédiatriques.
Zoom
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Déroulement de la consultation de puéricultrice
La consultation de puéricultrice dure en moyenne 45 minutes. L’accueil de la famille a lieu dans un climat de confiance, d’écoute et d’échange afin que les parents puissent exprimer leurs angoisses, leurs inquiétudes et poser des questions sur la prise en charge de leur bébé.
Un recueil de données est réalisé afin de comprendre et d’aider la famille selon son histoire et son vécu. Un programme d’éducation personnalisé est mis en place en lien avec les services de PMI ou le médecin référent de la famille. Au décours de la consultation, les parents doivent être rassurés, avoir davantage de connaissances, et disposer d’outils afin de répondre aux besoins de leur nourrisson. La consultation contribue à favoriser la construction de la parentalité.
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Bilan à six mois de l’ouverture
Six mois après la mise en place de la consultation de puéricultrice, l’équipe médicale et paramédicale du SAU est satisfaite quant à la qualité de la prise en charge de ces familles, dans le contexte de l’urgence.
En six mois, la consultation de puéricultrice a accueilli 294 enfants dans le créneau horaire qui lui est imparti. Les mères sont majoritairement primipares (47 %) et le nombre de multipares diminue plus la parité augmente. Les motifs de consultation des enfants de moins de trois mois au SAU sont principalement de quatre ordres :
•
les troubles alimentaires et troubles digestifs hauts dans 42,5 % des cas, incluant les régurgitations et la mauvaise prise pondérale ;
•
les gênes respiratoires dans 27,9 % des cas, notamment pour des obstructions nasales ;
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les troubles digestifs bas de type constipation ou coliques du nourrisson qui concernent 20,7 % d’entre eux ;
•
enfin, les pleurs inexpliqués du nourrisson dans 10,2 % des cas.
Au décours de la consultation de puéricultrice, le motif de consultation peut évoluer grâce à un entretien personnalisé et approfondi qui permet aux parents d’extérioriser leur angoisse. Est présente pour 47,2 % d’entre eux une inquiétude parentale, en adéquation avec les résultats de l’étude du Ciane citée précédemment [1]. Le motif de troubles alimentaires, fait place, grâce à l’entretien, à des difficultés liées à l’allaitement de type crevasses, engorgement, ou bien une mauvaise réalisation des biberons qui engendre un manque d’apports.
Cette consultation se déroule dans un climat de confiance et d’empathie, ce qui permet de déceler des difficultés dans l’instauration du lien mère-enfant (18 % des cas), parfois même de contribuer au dépistage de la dépression du post-partum (DPP), et dans ce cas, de permettre à la maman d’être prise en charge par des professionnels.
Un manque de connaissance concernant les soins de base au nourrisson est constaté, notamment pour les soins de cordon. Le livret destiné aux enfants de moins de six semaines, a pour but d’aider les parents à réaliser ces soins afin de s’occuper au mieux de leur enfant.
Cette consultation intervient également dans le temps de l’hospitalisation, dans l’UHCD attenante au SAU, à la demande du médecin. Les motifs de consultation en hospitalisation sont identiques à ceux observés au SAU. De novembre 2013 à avril 2014, la puéricultrice est intervenue pour 13 enfants. Par exemple, 61,5 % de ces interventions concernaient l’inquiétude parentale, et 15,4 %, des problèmes liés à l’allaitement. Les autres motifs concernaient des difficultés dans la prise des biberons (7,7 %), les coliques du nourrisson (7,7 %) et des difficultés dans l’organisation au quotidien (7,7 %).
Les parents sont demandeurs d’informations. Ils sont rassurés suite à la consultation qui permet de les conseiller et les orienter vers les ressources les plus proches de leur domicile.
La consultation de puéricultrice s’inscrit dans le réseau ville-hôpital. Elle est complémentaire des ressources existantes.
La mise en place de cette consultation a été menée en partenariat avec le service de maternité de l’hôpital Robert-Debré. Cette coopération interservices permettra de maintenir une fluidité dans le parcours du patient, notamment pour les enfants de faible poids et pour les sorties précoces, qui feront l’objet d’une orientation vers la consultation dès J8 afin que la puéricultrice puisse s’assurer de la prise pondérale. De plus, la consultation sera équipée d’un appareil à bilirubinémie par voie transcutanée (dit “biliflash ”) afin de dépister les ictères néonatals graves et de contribuer à la diminution du nombre d’ictères nucléaires. En cas de dépistage d’ictère néonatal pathologique, l’infirmière puéricultrice orientera l’enfant vers un médecin du SAU afin d’assurer une prise en charge et un suivi adaptés.
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Perspectives
Le taux de fréquentation de la consultation de puéricultrice est amené à augmenter afin de répondre au mieux aux besoins de ces enfants et de ces parents, en couvrant une plage horaire plus importante et en améliorant ses outils et son organisation. La coopération avec le service de maternité sera effective à moyen terme. Le lien entre les PMI, les centres médicaux et les médecins de ville sera renforcé par la réalisation d’une fiche de liaison.
Conclusion
Au regard de l’évolution de la politique de santé, la consultation de puéricultrice répond aux besoins de la population qui consulte aux urgences pédiatriques, en adéquation avec la stratégie nationale de santé adoptée par le gouvernement [3]. La consultation de puéricultrice est une pratique soignante innovante qui favorise la qualité et l’accessibilité aux soins.
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