En finir avec la stigmatisation dont sont victimes les plus démunis dans l'accès aux soins, tel est l'objet des 40 propositions contenues dans le rapport remis au Premier ministre mardi 24 septembre par la sénatrice Aline Archimbaud (EELV, Seine-Saint-Denis).
L'accès aux soins des plus précaires relève en effet du "parcours du combattant", rappelle au préalable le rapport de mission. Premier défi : connaître ses droits, savoir à qui s'adresser, remplir un dossier, obtenir de l'aide... Le second consiste à accéder physiquement aux soins, dont l'offre est très inégalement répartie sur le territoire, obstacle auquel s'ajoutent le frein financier et le "phénomène massif" du refus de soin.
Triple peine
Sans compter les importantes inégalités sociales de santé qui persistent et la "triple peine" dont sont victimes les populations précaires : "Plus exposées à la maladie, elles sont aussi les moins réceptives aux messages de prévention et celles qui ont le moins recours au système de soins".
Des difficultés qui sont encore plus marquées dans certaines zones (ZUS par exemple) et pour certaines populations (personnes placées sous main de justice, jeunes issus des milieux populaires, étudiants, petits agriculteurs, personnes âgées modestes, personnes en situation de handicap...).
Autant de réalités auxquelles le système de soins "a tardé à s'adapter". Enfin, si des initiatives "encourageantes" ont été recensées, elles sont cependant encore "très isolées".
Sept objectifs
La mission supervisée par Aline Archimbaud a donc recensé 40 propositions afin de répondre à sept objectifs : rendre effectif l'accès aux soins tout d'abord, mais également ouvrir de nouveaux droits, lever les obstacles financiers, soutenir les structures tournées vers les populations fragiles, combattre et sanctionner le refus de soins, développer la culture de prévention et enfin améliorer la gouvernance du système et favoriser l'innovation.
S'agissant de l'effectivité de l'accès aux soins, celle-ci nécessite d'abord des mesures de simplification, la mission recommandant principalement dans ce cadre de rendre automatique l'attribution de la couverture maladie universelle complétaire (CMU-C) aux bénéficiaires du revenu de solidarité active (RSA) "socle", de fonder l'attribution de la CMU-C et de l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (ACS) sur le dernier revenu fiscal de référence et de fusionner l'aide médicale de l'Etat (AME) et la CMU.
Elle propose également de rendre les organismes d'assurance maladie responsables des opérations de changement d'organisme ou de statut.
De nouveaux droits
Il s'agit par ailleurs, toujours dans le domaine de l'accès aux soins, d'"aller chercher les bénéficiaires un par un". Le rapport préconise par exemple de désigner, pour les personnes précaires, des interlocuteurs physiques et bien identifiés, d'installer des permanences de la CPAM dans les établissements publics de santé et les prisons, de soutenir les coopérations entre CPAM et CCAS/CIAS, de redéployer des agents des CPAM vers l'accompagnement personnalisé des personnes les plus fragiles, de créer 100 services mobiles/itinérants pour se rapprocher des populations les plus fragiles et de généraliser l'automatisation de la détection des situations de non recours.
Dans une deuxième série de propositions, Aline Archimbaud plaide en faveur de l'ouverture de nouveaux droits. Il s'agirait ainsi :
d'étendre la CMU-C aux bénéficiaires de l'allocation aux adultes handicapés (AAH) et de l'allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA) ;
de transformer l'ACS en une CMU-C "contributive" ;
d'abaisser le seuil de déclenchement des indemnités journalières.
Généraliser le tiers payant en médecine de ville
Troisième axe : lever les obstacles financiers en faisant "appliquer la loi en matière de dispense d'avance de frais et d'interdiction des dépassements d'honoraires pour les bénéficiaires de la CMU-C et pour les détenteurs d'une attestation de droit à l'ACS" mais également en généralisant le tiers payant intégral pour l'ensemble de la médecine de ville.
Le rapport de mission détaille ensuite des propositions visant à soutenir et développer les structures tournées vers les populations fragiles, qu'il s'agisse des services d'urgences, des permanences d'accès aux soins de santé (PASS), des centres de santé...
Ensuite, afin de "combattre et sanctionner les refus de soins", elle recommande d'élargir la définition législative de cette notion, d'autoriser les personnes victimes d'un refus de soins à se faire accompagner et/ou représenter par une association en cas de procédure, ou encore de "reconnaître le 'testing' comme élément d'étude et d'évaluation".
Culture de prévention
Sixième axe : il faut "développer la culture de la prévention", par exemple en instaurant un bilan de santé gratuit pour tous les nouveaux bénéficiaires de la CMU-C et leurs ayants droits ou en formant mieux les professionnels de santé à la prise en charge des personnes en situation de précarité.
La dernière série de propositions porte quant à elle sur l'amélioration de la gouvernance du système et l'innovation. L'une des propositions dans ce cadre consiste à "élire ou désigner des représentants des personnes en situation de précarité à tous les niveaux dans les instances de concertation" ou de "créer au sein des conférences de territoire placées auprès des agences régionales de santé une commission départementale de l'accès aux soins".
Dans un communiqué diffusé mardi en fin de journée, Jean-Marc Ayrault a indiqué que la ministre des Affaires sociales et de la Santé et la ministre déléguée en charge de la lutte contre l'exclusion "étudieront les suites à donner au rapport".
Avant de préciser que, "sans attendre", le prochain projet de loi de financement de la sécurité sociale comprendra des "mesures permettant d'améliorer l'accès à une couverture complémentaire santé de meilleure qualité", tandis que la loi qui portera la stratégie nationale de santé, prévue pour 2014, "permettra également de prendre en compte cette orientation prioritaire".
