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Prise en charge de la fatigue chronique
, Quotidien du médecin (Le)
, DUPOND J-L
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21/06/2006
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Article |
| Titre
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Prise en charge de la fatigue chronique
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Quotidien du médecin (Le)
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DUPOND J-L
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| Date de parution
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21/06/2006
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| Commentaire
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Définie par une difficulté à réagir avec perte de l’élan vital, que les patients traduisent par la locution «Je peux pas et, de toute façon, j’ai pas envie». La lassitude est le terme qui me paraît le plus adapté pour désigner les états de fatigue d’origine psychologique, qui représentent 70 à 80 % des causes de fatigue en médecine générale.
La lassitude est la traduction « soft »de la dépression et des états anxiodépressifs. Elle reflète bien la tendance à la démission et à l’abandon du patient, et traduit au mieux la définition de la fatigue donnée par Henri Ey : «Etre fatigué c’est éprouver une incapacité et s’y abandonner.» C’est le mot qui a la plus forte puissance sémantique et les malades se reconnaissent bien dans ce terme. Une étude australienne a montré, à partir d’un questionnaire adressé à la population, que 16 % des personnes interrogées se plaignaient d’un état de fatigue évoluant depuis plus de six mois, ce qui est une prévalence identique à celle observée en France. Mais l’astuce de cette étude a été d’inviter les patients à préciser les caractères de leur fatigue, en leur demandant s’ils se sentaient faibles (« weak ») ou las (« weary »). Quatre-vingts pour cent des patients ont répondu qu’ils se sentaient las, ce qui souligne le bon pouvoir de discrimination de ce terme. L’état de lassitude peut être aisément défini par la règle des trois pertes : perte de l’énergie, perte du plaisir, perte du désir. Ces trois propositions matérialisent tout à la fois l’impuissance du malade à réagir, le sentiment de fatalité et de découragement, la dévitalisation du comportement et la perte de l’élan vital, auxquels s’ajoutent rapidement les troubles du caractère dominés par une impulsivité et une irritabilité excessives. Les manifestations cardinales de la lassitude sont souvent sous-tendues par une structure anxieuse anticipatrice associée à une perte d’identité. Celle-ci est souvent la conséquence d’une immaturité aux plaisirs narcissiques. Une des bases du traitement consiste à inviter les patients à se faire du bien, à réapprendre le rire, la fantaisie, l’humour, le plaisir, associés à une prise en charge thérapeutique calquée sur celle de la dépression.
La fibromyalgie
Cette entité ne désigne qu’un label fabriqué par la médecine moderne à l’intention des patients qui souffrent d’un état de fatigue et de douleurs inexpliquées.
La médecine a toujours été experte dans ce petit jeu des néologismes pour « ranger » les maladies « dérangeantes », et en particulier les états de méforme engendrés par le stress psychosocial de l’époque. Elle a ainsi successivement fabriqué le rhumatisme psychogène à la fin du XVIIe siècle, puis, plus près de nous, l’asthénie neurocirculatoire, la psychasthénie, la patraquerie (postbrucellose), la tétanie normocalcémique et la spasmophilie. Ces mots étaient attendrissants et en quelque manière rassurants ; de surcroît, ils étaient français et les malades s’en accommodaient bien. Mais le mot « fibromyalgie » a fait plus de dégâts. Il a, en effet, eu une consécration mondiale et a recruté des millions de patients revendicateurs du bien-être à tous crins et désireux de transformer la médecine en une gigantesque entreprise de « fitness ». Les rhumatologues américains ont vite repéré ce danger. En 1995, S. Carette écrivait à propos de la fibromyalgie dans un article intitulé « Fibromyalgie : vingt ans plus tard… qu’avons-nous réellement accompli » : «Nous avons créé un monstre et maintenant il est temps pour nous de faire amende honorable…!» Il était malheureusement déjà trop tard ; le monstre avait grandi et la médecine n’avait rien prévu d’autre pour endiguer la vague déferlante des patients fibromyalgiques, poussés involontairement à des comportements quérulents et processifs par les associations de malades et la médiatisation. Pour éviter d’être pris pour des «fibromyopathologues» ou des «fatigologues», les médecins généralistes doivent recentrer leur action sur les fondamentaux de la clinique et proposer une prise en charge adaptée, en retenant bien que les patients souffrent vraiment et qu’ils sont réellement fatigués ; cela n’est pas discutable ; les travaux modernes l’ont largement démontré et les 18 points douloureux de Travel, utiles au diagnostic, ne font pas mieux que la phrase : «J’ai mal partout, tout le temps, depuis toujours.»
Sémiologie des états fibromyalgiques
Deux situations doivent être distinguées : le syndrome fibromyalgique secondaire et le syndrome primaire.
a) Le syndrome fibromyalgique secondaire : il se classe dans le groupe des asthénies et caractérise un véritable état de fatigue organique, avec des douleurs musculo-tendineuses multifocales, qui survient au cours de maladies inflammatoires chroniques. Il est observé chez 10 à 40 % des patients atteints de lupus érythémateux disséminé et chez 10 à 30 % des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde ou de pelvispondylite rhumatismale, mais également dans les suites d’infections chroniques, comme la maladie de Lyme, la brucellose, les infections à EBV et CMV. Ce syndrome accompagne la maladie inflammatoire sous-jacente et se calque sur son évolution. Son traitement se confond avec celui de la maladie causale.
b) Le syndrome fibromyalgique primaire : c’est lui le «vrai monstre» de S. Carette. Il concerne 3,5 % des femmes et 0,5 % des hommes dans la population générale. Il appartient sans ambiguïté au cadre de la lassitude chronique et se classe ainsi dans le registre des affections psychiatriques, c’est-à-dire des névroses, mais il ne constitue pas pour autant un groupe homogène.
Dans mon expérience, deux catégories de fibromyalgies primitives méritent d’être individualisées :
–la forme «spasmophile» ou catécholergique, dont les symptômes sont dépendants d’une hyperactivité sympathique, comme en témoignent les signes francs d’hyperexcitabilité neuro-musculaire. Cette forme est facile à reconnaître devant l’existence de céphalées pseudomigraineuses de «tension» ou de migraines vraies, associées à des palpitations, à des paresthésies intermittentes des extrémités, à un acrosyndrome au froid, prenant parfois le caractère d’une maladie de Raynaud, à des sensations de malaise, avec manifestations lipothymiques, volontiers déclenchées ou aggravées dans les grands magasins ou les salles de spectacle (agoraphobie) et à des signes de colopathie fonctionnelle, avec douleurs abdominales, constipation, météorisme, distension gazeuse postprandiale. Chez ces patients, les réflexes ostéotendineux sont particulièrement vifs, explosifs, souvent polycinétiques ; il existe un signe de Chvostek et une main d’accoucheur lors de l’épreuve du garrot. Une hypertension « blouse blanche » et des signes de vasoconstriction périphérique (pâleur, pieds froids…) y sont fréquemment associés. Chez ces patients, la charge anxieuse est au premier plan. Il n’existe pas de syndrome dépressif franc ; le traitement doit faire appel au magnésium en raison de ses propriétés stabilisatrices de membrane et aux anxiolytiques myorelaxants comme le diazépam ou la buspirone et de petites doses d’amitriptyline le soir : de 5 à 20 gouttes associées à une psychothérapie, à des méthodes de relaxation, voire à une thérapie comportementale ;
–la forme hypertonique ou rigide. C’est la forme la plus difficile à prendre en charge et à traiter. En effet, chez ces patients, tout est rigide :
• l’état psychique et la psychorigidité sont sûrement l’obstacle le plus difficile à franchir par le médecin. Ils déterminent l’attitude oppositionnelle systématique devant toute démarche explicative du médecin, un déni de souffrance psychologique et un refus d’aide dans ce registre. Le champ émotionnel est verrouillé à double tour et la structure mentale est de type paranoïaque avec à la clé un échec thérapeutique programmé ;
• l’appareil musculaire. Les muscles sont contracturés, siège d’une mise sous tension permanente qui reflète l’incapacité des patients à se décontracter, ce que confirme l’examen clinique : les muscles sont sensibles, douloureux au ballottement, ou lors d’une mise en extension, et se raidissent à l’occasion de toute invitation faite au patient de se détendre. Les malades allèguent une hyperalgésie majeure, même au simple toucher ; une particularité sémiologique est la propension des patients à gémir lors d’un stimulus nociceptif avant même son déclenchement… : ce qui souligne la connotation hystérique. L’examen des réflexes ostéotendineux est voué à l’échec. La jambe se raidit en monobloc ; le talon décolle du lit lors du soulèvement du creux poplité, la corde du biceps fait saillie sous la peau, alors même que le patient prétend être relâché, et le malade serre le poing lors de la mesure de la pression artérielle. Dans ce type de fibromyalgie, tout indique que l’hypertonie musculaire s’accentue la nuit, pendant le sommeil, et qu’elle pourrait, à cet égard, jouer un rôle pathogénique essentiel dans les douleurs diurnes.
Trois signes cliniques étayent la notion d’hypertonie musculaire nocturne : le bruxisme (reflété par l’abrasion des dents et en particulier des incisives) ; la position recroquevillée, en attitude foetale ; et la raideur musculaire matinale, diffuse, nécessitant un dérouillage de plus d’une demi-heure et pouvant, à cet égard, prêter à confusion avec la pelvispondylite rhumatismale.
La prise de conscience par le patient de ses contractures musculaires nocturnes est un temps essentiel de la démarche diagnostique et vaut toutes les explications physiologiques. Le malade comprend sans difficulté qu’il est normal d’avoir autant de douleurs musculaires et tendineuses de jour s’il se livre la nuit, inconsciemment, à des phases de surtension musculaire, dévastatrices sur le plan énergétique. Il est facile, dès lors, d’expliquer au malade que ces surtensions musculaires sont déclenchées par leur cerveau qui «cogite trop la nuit et met les muscles aux ordres…». Le traitement doit privilégier le reconditionnement musculaire.
En effet, tous ces malades sont en médiocre condition physique et cette méforme est entretenue par la sédentarité, la répugnance aux activités physiques et sportives. L’idée est d’expliquer au malade qu’il faut remplacer le « mauvais sommeil par un bon sommeil » et qu’un moyen d’y parvenir est de remplacer la « mauvaise fatigue » par la « bonne fatigue ». L’invitation à reprendre une activité physique devra, dans la majorité des cas, être complétée par un traitement médicamenteux, en raison de la structure psychiatrique sous-jacente. Ce traitement devra, là aussi, faire appel à l’amitriptyline, mais à des posologies plus importantes que dans la forme « spasmophile », de l’ordre de 50 à 150 mg, qu’il faudra atteindre par paliers successifs, associés à un antidépresseur sérotoninergique (IRS) psychostimulant le matin.
Enfin, chez les femmes, il existe un syndrome métabolique dans environ un cas sur deux, qui participe aux douleurs et à la fatigue. Sa prise en charge est essentielle, en raison des risques vasculaires de ce syndrome, et son individualisation doit être considérée comme « providentielle » car elle permet de dévier le problème des patients sur une maladie plus « consistante » et d’organiser la démarche explicative dans un sens pronostique : «les douleurs ne sont rien, le syndrome métabolique est tout.» ce qui implique qu’un vrai soulagement de la fatigue et des douleurs ne peut être espéré qu’après une réduction pondérale significative et après une normalisation de la pression artérielle et des anomalies métaboliques associées à ce syndrome.
Le syndrome de fatigue chronique
Le « vrai » syndrome de fatigue chronique est très rare, il ne concerne que moins de 1 % des patients atteints de fatigue prolongée. Autrement dit, ce n’est pas parce qu’un patient se plaint d’être fatigué depuis plus de six mois qu’il a ipso facto un syndrome de fatigue chronique.
Le diagnostic repose sur les critères de Fukuda (encadré ci-contre), avec sa fièvre, ses adénopathies, ses douleurs pharyngées et ses myalgies. Le syndrome se range dans le chapitre asthénie, c’est-à-dire dans les causes organiques. Il témoigne d’une hyperactivité immunitaire en général, secondaire à une affection virale. Chez ces malades, nous avons mis en évidence une augmentation du taux des anticorps antinucléaires supérieur à 1/160, dans 55 % des cas, et une réplication virale pour le CMV, dans 25 % des cas, et pour l’EBV, dans 16 % des cas.
Les autres états de fatigue chronique isolée se confondent avec la fibromyalgie dont ils ne sont qu’une expression clinique particulière.
En résumé
Quel bilan biologique élémentaire établir chez un patient atteint de fatigue chronique?
Le bilan élémentaire doit comporter les éléments suivants :
– NF + plaquettes, CRP, créatinine, calcium, phosphore, albumine, calcul de la calcémie corrigée, glycémie, hémoglobine HbA1c, ferritine, saturation de la transferrine, TSH, sérologie CMV, EBV, anticorps antinucléaires.
En conclusion
La prise en charge de la fatigue doit répondre aux mêmes règles cliniques que les autres affections et rappeler que, sans la sémiologie, la médecine perd son âme et ses moyens.
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