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Résumé
La simulation est un outil d’apprentissage de plus en plus utilisé dans les formations en santé. Mais est-ce seulement un effet de mode ou cet intérêt a-t-il un fondement pédagogique ?
Mise en perspective d’une nouvelle technique d’apprentissage en situation.
Le texte complet de cet article est disponible en PDF.
Summary
Simulation is a learning tool which is being increasingly used in training in the healthcare sector. Is it just a trend or is there a pedagogical benefit? Examination of a new learning technique in life-like situations.
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Mots clés : action, apprentissage, autonomie, pédagogie, simulation, situations
Keywords : action, autonomy, learning, pedagogy, simulation, situations
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Définition et généralités (+)
Intérêt pédagogique (+)
Conclusion
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Définition et généralités
Parmi les diverses définitions de la simulation existantes, nous retiendrons celle de Pierre Pastré, Patrick Mayen et Gérard Vergnaud [1] : « Une simulation est une démarche d’apprentissage, qui met en scène, grâce à un objet, le simulateur, des situations qui vont servir à l’acquisition des compétences professionnelles mobilisées dans l’activité. » Elle présente la simulation avant tout comme un outil d’apprentissage des compétences, et c’est ce qui est recherché dans la formation des professionnels de santé. Elle peut être complétée par celle du Guide des bonnes pratiques de la Haute Autorité de santé (HAS), où la simulation en santé correspond « à l’utilisation d’un matériel (comme un mannequin ou un simulateur procédural), de la réalité virtuelle ou d’un patient standardisé, pour reproduire des situations ou des environnements de soins, pour enseigner des procédures diagnostiques et thérapeutiques et permettre de répéter des processus, des situations cliniques ou des prises de décision par un professionnel de santé ou une équipe de professionnels . » [2] Cette définition aborde, entre autres, la notion de travail en équipe qui est certainement un des grands intérêts de cet outil. Elle précise qu’un mannequin de simulation n’est pas indispensable, d’autres moyens existent comme des logiciels sur ordinateurs ou des patients standardisés1 …
Des interfaces diverses
Dans son Guide des bonnes pratiques en matière de simulation de santé [2], la HAS, expose les différents types de simulation disponibles à ce jour ( Figure 1) .
Figure 1
Figure 1.
Types de simulations utilisées.
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Nous pouvons constater que la simulation est une appellation qui recouvre diverses réalités allant du jeu de rôle avec un patient standardisé à l’apprentissage du geste sur un bras de perfusion, en passant par l’apprentissage d’algorithmes sur un ordinateur, ou le travail sur les compétences non techniques en équipe avec un mannequin haute-fidélité. La pluralité de ces interfaces permet différents types d’apprentissage.
Types d’apprentissage
Parmi les apprentissages envisageables en simulation se retrouvent :
•
les gestes techniques ;
•
la mise en œuvre d’algorithmes ;
•
l’entraînement au raisonnement clinique, diagnostique et/ou thérapeutique ;
•
la gestion de situations courantes ou rares, des comportements (travail en équipe, communication, positionnement…), des risques (reproduction d’événements indésirables) ou du stress.
Ces apprentissages sont donc variés, ils ne feront pas appel au même type de simulation mais ont la même base pédagogique.
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Intérêt pédagogique
En se concentrant sur l’analyse de l’intérêt de la simulation dite “haute fidélité”, également décrite dans la littérature scientifique sous les termes de simulation “ full scale ” ou “ pleine échelle ”, il est possible d’envisager la simulation sous un angle purement pédagogique.
Cycle de Kolb
David Kolb, philosophe américain, s’est intéressé dans les années 1980 à l’apprentissage et à ses modes. Dans son ouvrage Experiential Learning [3], il affirme que l’apprentissage est plus efficace et plus puissant lorsqu’il est fondé sur l’expérience personnelle et surtout s’il est suivi d’une réflexion sur cette expérience (débriefing). Kolb conçoit alors un cycle pour cet apprentissage ( Figure 2) [4].
Figure 2
Figure 2.
Cycle de Kolb.
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Dans ce cycle se retrouve la simulation, l’expérimentation active, la réflexion sur l’action, la conceptualisation (ces deux derniers temps faisant partie du débriefing après simulation). André Geay fait le même constat que Kolb : « Toute expérience n’est pas apprentissage ; pour que l’expérience devienne source de savoir, encore faut-il qu’elle soit transformée en conscience par un travail de réflexion personnelle sur la matière première de l’expérience . » [5]
L’apprentissage nécessite l’expérience mais surtout une réflexion sur celle-ci. C’est l’avantage de la simulation par rapport à la pratique professionnelle, car en simulation, l’expérience existe par l’exercice sur simulateur et surtout, il y a systématiquement un temps de débriefing qui permet la réflexion sur l’action et la conceptualisation, celui-ci pouvant idéalement être conduit sous la forme d’une pratique réflexive.
Pratique réflexive
La HAS, dans son Guide de bonnes pratiques en simulation , fait référence à la pratique réflexive : « La simulation est une méthode pédagogique active et innovante, basée sur l’apprentissage expérientiel et la pratique réflexive. » [2] Ceci paraît d’autant plus intéressant que dans les nouveaux référentiels de formation des professions paramédicales intégrées dans le système Licence, Master, Doctorat (LMD), en particulier les formations pour infirmier et infirmier anesthésiste diplômé d’État (IADE), suggèrent qu’il faut amener l’étudiant « à devenir un praticien autonome, responsable et réflexif 2 » .
La simulation peut donc devenir un outil pédagogique utile pour faire acquérir cette compétence aux étudiants. Par ces exercices sur simulateur et surtout grâce au débriefing après simulation, l’étudiant va acquérir des compétences mais également devenir capable de réflexivité sur sa pratique. Cette pratique réflexive peut être conduite à partir d’une trace de l’activité permise par la simulation.
Trace de l’activité
Lors des exercices sur simulateur, est généralement utilisé un système d’enregistrement vidéo qui permet, d’une part, la retransmission de l’exercice en temps réel dans une salle adjacente où d’autres apprenants peuvent regarder la situation ; d’autre part, cette sauvegarde peut également être employée lors du débriefing comme le propose Pierre Pastré : « La simulation a cette particularité de permettre – à condition de s’en donner les moyens – de conserver des traces objectives de l’activité des opérateurs, ce qui est très difficile à obtenir dans les situations par immersion ou par alternance, dans lesquelles on ne dispose souvent que des souvenirs des acteurs. On peut donc mettre en place une formation qui combine apprentissage par l’exercice de l’activité et apprentissage par analyse de l’activité. » [6]
Contrairement à la pratique professionnelle, la simulation permet de garder une trace filmée permettant de pratiquer une autoconfrontation [7] lors du débriefing. C’est une technique très enrichissante même si elle s’avère également chronophage. Si, pour cette raison, le choix est fait d’une pratique réflexive “simple”, l’enregistrement permet néanmoins de revenir éventuellement sur un point précis de l’action pour lequel l’apprenant a un souvenir imprécis ou erroné. Ceci peut l’informer sur ses compétences réelles parfois sous-évaluées.
Confrontation à une situation précise
Un autre intérêt de la simulation est de permettre de confronter les apprenants à une situation précise, choisie par les formateurs, ce que P. Pastré nomme joliment le fait de passer du « stade de la cueillette au stade du jardinage » [8]. En effet, en simulation, le formateur pourra choisir de confronter l’ensemble de ses étudiants à une même situation très enrichissante. Cette situation sera peut-être rencontrée par certains apprenants en stage, mais quand et par quels étudiants, impossible de le prévoir.
Le formateur pourra également choisir de les faire rencontrer une situation rare : « On apprend généralement quand on est confronté à un problème, c’est-à-dire à une situation où il n’existe pas de procédure connue du sujet pour arriver à la solution, et où le sujet doit réorganiser ses ressources pour trouver une issue. Dans le travail, les problèmes sont plutôt rares. Ces situations-problèmes sont de remarquables occasions d’apprentissage. » [9]
La confrontation à une situation rare mais potentiellement grave, donc nécessitant une réactivité rapide et efficace, est certainement un intérêt majeur de la simulation, en particulier dans le cadre de la formation continue des professionnels. En effet, certaines situations critiques ne seront peut-être rencontrées qu’une fois dans la carrière d’un professionnel, on ne peut donc pas attendre de lui qu’il apprenne à gérer ce type de situation par l’expérience sur le terrain.
Mais ces exercices permettent également d’adapter la situation au public d’apprenants.
Complexité choisie et autonomie
Durant le stage, les situations se présentent de façon aléatoire et parfois elles sont trop complexes pour que l’apprenant puisse en tirer réellement des apprentissages, ou qu’il puisse les gérer de façon autonome. En simulation, le formateur choisit la situation et peut l’adapter au niveau d’apprentissage du groupe de stagiaires : « C’est en effet un des avantages des simulations de pouvoir manipuler la situation-problème qui est mise en scène pour gérer la complexité . » [10]
Cette adaptation permettra de mettre l’étudiant face à une situation ni trop simple dans laquelle il n’effectuerait aucun apprentissage, ni trop complexe qu’il ne pourrait pas appréhender, il pourra ainsi être confronté à un apprentissage situé dans sa « zone de développement proximal » [11]. Dans ces situations, l’étudiant pourra travailler dans l’autonomie, ce qui est plus complexe à réaliser dans la pratique en stage pour des raisons de sécurité. En effet, l’autonomie implique le risque d’erreurs, peu admissible dans le stage malgré son intérêt pédagogique.
Erreurs possibles et sécurité
Nina Keith et Michael Frese ont constaté que les formations encourageant à faire des erreurs, en opposition à celles où il convient d’éviter les erreurs, ne se distinguent pas, ou peu, en termes d’apprentissages immédiats, mais induisent un transfert d’apprentissage plus important [12].
Ces apprentissages par l’erreur se feront idéalement en situation de simulation car la sécurité des patients ne sera pas mise en jeu et le débriefing systématique permettra de ne pas “fixer” ces erreurs mais de les examiner et de trouver des moyens d’y remédier.
Ce débriefing pourra être réalisé au sein du groupe de stagiaires, leur permettant ainsi de bénéficier des apprentissages de situations variées. L’intérêt est également d’amener les étudiants ou les professionnels à travailler sous le regard de leurs pairs.
Culture de la transparence
Le fait d’être regardé par ses collègues dans son activité professionnelle permet de développer une certaine culture de la transparence qui n’est pas toujours évidente dans la pratique professionnelle.
Les professionnels ont parfois tendance à travailler de façon individualiste et à ne pas partager leurs difficultés ou leurs erreurs avec les autres membres de l’équipe alors que cette capacité à faire part des problèmes rencontrés est très importante pour l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins [13].
Travail en équipe
La simulation est reconnue comme un formidable outil pour travailler sur les compétences non techniques. Celles-ci sont peu enseignées de façon théorique et complexes à appréhender dans le travail réel. Or, il est établi que de nombreuses erreurs en santé sont liées à des éléments en lien avec celles-ci : « Parmi les facteurs systémiques, les défaillances individuelles, les défauts de supervision des collaborateurs juniors, et les manques de communication entre professionnels sont les plus fréquemment retrouvés à la survenue de tous les EIG pendant l’hospitalisation. » [14]
La simulation, en permettant un débriefing systématique et éventuellement une visualisation de l’enregistrement vidéo, permet de réfléchir en équipe ou en interprofessionnalité à cet aspect du travail dans lequel se trouveront des éléments en lien avec la communication dans l’équipe de travail, la répartition des tâches, la prise de décision et l’appréciation de la situation [15].
Ces compétences non techniques sont transversales à l’ensemble des professions de santé et seront idéalement travaillées par des simulations regroupant soit une équipe de travail, soit des apprenants issus de différentes disciplines médicales et paramédicales et amenés à travailler en collaboration (par exemple Ibode, IADE, chirurgien et médecin anesthésiste).
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Conclusion
La simulation paraît donc être un outil incontournable pour l’apprentissage car elle initie une systématisation de la réflexion sur l’action permettant conceptualisation et transférabilité.
Elle prend différentes formes et permet des apprentissages variés. La possibilité de travailler sur les compétences non techniques représente un des intérêts majeurs de ces exercices. La question qui peut se poser maintenant en France est l’utilisation de cet outil dans l’évaluation certificative comme c’est le cas dans l’aviation et pour les professionnels de santé dans certains pays.
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