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Résumé
Les gestes invasifs sont fréquents et douloureux chez les enfants suivis en hématologie pédiatrique.
Il est donc primordial de prendre en compte et d’anticiper la douleur induite par ces gestes.
Le soignant dispose de différents moyens efficaces pour assurer une prise en charge de qualité.
Le texte complet de cet article est disponible en PDF.
Summary
Invasive procedures are frequent and painful in children treated in paediatric haematology. It is therefore essential to take into consideration and anticipate the pain induced by these procedures. The caregiver has various effective methods of providing a high quality care management.
Le texte complet de cet article est disponible en PDF.
Mots clés : antalgique, douleur induite, geste invasif, hématologie pédiatrique, méthode psychocorporelle
Keywords : invasive procedure, mind-body method, paediatric haematology, painkiller, treatment-induced pain
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Définition de la douleur
Moyens de lutte contre la douleur
Atténuer les conséquences de la douleur
Déclaration d’intérêts
La découverte d’une hémopathie maligne chez l’enfant relève d’une urgence thérapeutique. Le début de la prise en charge engendre une succession de gestes douloureux ( encadré 1) , sans que l’enfant et sa famille aient pu établir une solide relation de confiance avec l’équipe médicale et paramédicale. Ces soins sont nécessaires pour poser le diagnostic et apporter les premiers traitements. Ils viendront ensuite ponctuer le parcours de soins de l’enfant, afin de surveiller l’efficacité des thérapeutiques mises en place, mais également de prévenir le risque de rechute.
Encadré 1
Principaux gestes invasifs rencontrés
Le myélogramme est un examen effectué par une ponction d’un os et l’aspiration de la moelle osseuse contenue dans celui-ci, permettant l’étude des lignées des cellules sanguines. Cet examen est nécessaire pour confirmer le diagnostic d’une hémopathie maligne ou la poursuite de la rémission complète après le début des traitements.
La ponction lombaire consiste à insérer dans l’espace sous-arachnoïdien entre les vertèbres lombaires L4 et L5 une aiguille permettant de recueillir du liquide céphalorachidien (LCR) pour l’examiner. Cet examen permet d’évaluer l’atteinte méningée initiale et d’injecter des traitements de chimiothérapie pour éliminer les cellules blastiques, ainsi que prévenir le risque de rechute.
La réfection du pansement du cathéter central est effectuée au minimum une fois tous les six jours, en service d’hospitalisation conventionnelle ou à domicile, et tous les trois jours en secteur stérile. La peau du patient à cet endroit devient au fil du temps particulièrement sensible, ce qui rend ce soin inconfortable et parfois même douloureux. Certains patients sont porteurs d’une chambre implantable dans laquelle il faut piquer à l’aide d’une aiguille de Hubert pour prélever du sang et injecter les traitements.
La réalisation de bilans sanguins rapprochés, lors de la découverte de la pathologie, est nécessaire pour surveiller l’évolution de la maladie et des complications. Avant la pose du cathéter central, ces examens sont réalisés par des ponctions veineuses et pose de voies veineuses périphériques, geste invasif particulièrement éprouvant pour les enfants.
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Définition de la douleur
La société internationale de la douleur1 (IASP) définit la douleur comme étant « une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle ou décrite en des termes évoquant une telle lésion ». La douleur provoquée par les soins est classée comme étant une douleur aiguë par excès de nociception. Celle-ci est occasionnée par une lésion tissulaire entraînant une stimulation des fibres nerveuses périphériques sensitives appelées fibres nociceptives. Cela provoque la création d’un message électrique ou influx nerveux qui chemine le long des fibres nerveuses jusqu’à la moelle épinière et au cortex cérébral. Il existe à plusieurs niveaux des contrôles permettant d’interrompre le message douloureux ou de diminuer sa perception.
La douleur est un phénomène complexe qui joue un rôle essentiel d’alarme et de protection de l’individu. Il s’agit d’une expérience subjective mettant en jeu différentes composantes :
•
sensori-discriminative (intensité, localisation, durée et qualité du signal) ;
•
affectivo-émotionnelle (aspect désagréable, agressif et pénible) ;
•
cognitive (interprétation du patient par rapport au vécu) ;
•
comportementale (réactions physiques et verbales).
Interroger le patient sur son ressenti et ses craintes est important pour répondre au mieux à ses besoins. La douleur se manifeste par des signes :
•
émotionnels comme des troubles du comportement (pleurs, cris, agitation, crispation) ;
•
neuro-végétatifs (tachycardie, hypertension artérielle, polypnée, pâleur, sueur) ;
•
directs caractérisés par des positions ou attitudes antalgiques, protection de la zone douloureuse, et hyper- ou hypotonie.
Dès la naissance, l’enfant développe des capacités cognitives qui influencent sa manière de construire ses souvenirs [1]. Une expérience douloureuse est mémorisée de façon consciente et implicite dès la petite enfance, et peut provoquer une modification du comportement lors des gestes ultérieurs. Pour faire face à la douleur, l’enfant imagine des processus entre lui et un événement qu’il juge inquiétant, voire dangereux, dans le but de maîtriser les conséquences potentielles sur son bien-être physique et psychique. Ces stratégies (coping) peuvent être positives ou négatives. Il paraît alors capital et ce, dès le premier geste invasif, de prévenir la douleur par des moyens pharmacologiques et non pharmacologiques, afin d’éviter le coping négatif. En effet, si les niveaux de stress et d’anxiété sont élevés, avant et pendant le soin, le ressenti et le souvenir de celui-ci seront davantage décrits en termes négatifs [2].
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Moyens de lutte contre la douleur
La préparation et la prémédication sont deux étapes importantes au bon déroulement du soin. Elles doivent être adaptées à l’âge et aux facultés cognitives de l’enfant, en prenant soin d’utiliser un vocabulaire positif [3]. La préparation permet de donner des explications à l’enfant et aux parents. Des supports adaptés sont disponibles pour illustrer le propos tels que des poupées, des schémas, ou encore des histoires. Le soignant recueille des informations auprès de l’enfant et de sa famille sur les habitudes de jeux (peluches, jeux vidéo, héros préféré) et loisirs favoris (musique, sport, activités artistiques). Ainsi, le soignant dispose d’éléments personnalisés utilisables pour la distraction. La prémédication peut associer différents médicaments en fonction du geste et de l’âge de l’enfant. Un groupe d’experts a établi des recommandations pour la prise en charge des gestes douloureux chez l’enfant atteint de cancer, notamment concernant la ponction lombaire ( encadré 2) et le myélogramme ( encadré 3) [4].
Encadré 2
Ponction lombaire chez l’enfant d’âge supérieur à 8 semaines : standards, options et recommandations
Standard : pas de standard.
Options :
•
mélange de lidocaïne/prilocaïne + méopa ;
•
mélange de lidocaïne/prilocaïne ± benzodiazépine (midazolam, par exemple) par voie intraveineuse ou rectale.
Voie intraveineuse :
•
de 6 mois à 5 ans : dose initiale de 0,05 à 0,1 mg/kg (dose totale < 6 mg) ;
•
de 6 à 12 ans : dose initiale de 0,025 à 0,05 mg/kg (dose totale < 10 mg).
Voie rectale :
•
enfant > 6 mois : de 0,3 à 0,5 mg/kg ;
•
pour les enfants jusqu’à l’âge de 6 mois : mélange de lidocaïne/prilocaïne ± solution sucrée (glucose ou saccharose) à 0,3 mL/kg, donné 1 à 2 minutes avant le prélèvement en association, ± moyen de succion active (seringue, tétine, allaitement maternel) à maintenir durant toute la durée du geste.
Recommandation : la durée d’action d’une solution sucrée n’excédant pas 5 minutes, il est recommandé de renouveler la dose aussi souvent que nécessaire et de maintenir un moyen de succion active durant tout le geste [4].
Encadré 3
Myélogramme chez l’enfant d’âge supérieur à 8 semaines : standards, options et recommandations
Standard : pas de standard.
Options :
•
mélange de lidocaïne/prilocaïne + méopa ± xylocaïne ± opioïde fort (par exemple, morphine orale à 0,4-0,5 mg/kg 45 minutes avant le geste, ou nalbuphine intraveineuse à 0,2 mg/kg, ou nalbuphine intrarectale à 0,3-0,4 mg/kg) ;
•
en cas d’échec antérieur du méopa ou de refus du masque : benzodiazépine (par exemple, midazolam) par voie intraveineuse ou par voie rectale.
Voie intraveineuse :
•
de 6 mois à 5 ans : dose initiale de 0,05 à 0,1 mg/kg (dose totale < 6 mg).
•
de 6 à 12 ans : dose initiale de 0,025 à 0,05 mg/kg (dose totale < 10 mg).
Voie rectale :
•
enfant > 6 mois : de 0,3 à 0,5 mg/kg ;
•
en cas de gestes multiples, la stratégie est celle proposée pour les biopsies osseuses [4].
Afin d’assurer un soin dans les meilleures conditions, l’installation paraît essentielle. La chambre doit être organisée de façon pratique et le nombre d’intervenants limité pour créer un climat intimiste et rassurant. Selon le geste, un positionnement spécifique, souvent inconfortable, étant nécessaire, un massage détente court peut alors être proposé à l’enfant. Dans les 3 à 5 minutes précédant le soin, celui-ci commence à respirer le mélange équimolaire oxygène et protoxyde d’azote (méopa) dont il a colorié le masque à l’aide d’un feutre parfumé pour se l’approprier. Le soignant peut, à ce moment, solliciter le parent pour tenir le masque.
Les méthodes psychocorporelles, comme la distraction, la relaxation, la sophrologie et l’hypnose, peuvent alors être initiées. L’enfant doit être focalisé sur la personne référente de la distraction afin qu’il détourne son attention du geste. Pendant le soin, le discours est positif et rassurant. Le soignant garde un contact physique et intègre les étapes du soin à l’histoire, en modulant le ton en fonction du récit pour captiver l’enfant. Une comptine peut également être chantée doucement. À l’inverse, l’expérience d’un match de foot est vécue de façon plus intense et énergique. Lors d’une séance d’hypno-analgésie, l’état de conscience de l’enfant est volontairement modifié, transformant ainsi la perception de la douleur et sa mémorisation. Dans le service, des clowns peuvent participer ponctuellement aux soins, à la demande de l’enfant.
En cas de difficultés pendant le soin (angoisse majeure, agitation, opposition), l’équipe soignante dispose de moyens médicamenteux plus puissants, majorant la sédation. Face à ces comportements, il est judicieux de faire intervenir l’équipe “douleur” pour réajuster le traitement et envisager un accompagnement spécifique.
Une fois le soin terminé, il faut préserver un environnement calme et rassurant en redonnant leur place aux parents (réconfort, câlins). Dans l’heure qui suit, l’infirmière revient auprès de l’enfant afin d’apprécier son ressenti, sur le déroulement du soin et les moyens proposés. Elle répond aussi aux éventuelles questions et évalue la douleur. Pour cela, les enfants âgés de plus de 5 ans procèdent à leur auto-évaluation par le biais d’échelles adaptées (des visages, visuelle analogique, numérique). Pour les plus petits, les grilles d’hétéro-évaluation telles que l’Échelle de douleur et d’inconfort du nouveau-né (Edin) et la Face Legs Activity Cry Consolability (Flacc) [5].
À distance du soin, l’équipe paramédicale donne aux parents la possibilité de s’exprimer sur le vécu de ce soin. Ces moments riches en émotions suscitent beaucoup de crainte, d’angoisse et de questions face au devenir de leur enfant. Pour finir, l’infirmière effectue des transmissions dans le dossier du patient, en précisant le déroulement du geste, les moyens mis en œuvre et les ajustements nécessaires pour les prochains soins.
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Atténuer les conséquences de la douleur
Les soins douloureux sont relativement fréquents tout au long du parcours de soins d’un enfant suivi pour une hémopathie maligne. Il est important de considérer chaque étape dans l’organisation et la préparation, car la façon dont se sont déroulés les soins conditionne le vécu et la mémorisation de la douleur liée au geste. Les équipes associent des traitements médicamenteux et non médicamenteux pour atténuer les conséquences de la douleur sur le ressenti et la qualité de vie de l’enfant.
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