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Fonds documentaire : Article
Titre Assistance médicale à la procréation La fécondation in vitro (FIV) et la micro-injection (Isci) ont permis à des femmes sans trompes et à des hommes azoospermes d'obtenir des enfants. Aussi nos patientes croient volontiers que l'assistance médicale à la procréation (AMP) remédie à toutes les formes d'infertilité. Les techniques d'AMP ont malheureusement encore des limites.
Source Quotidien du médecin (Le)
Date de parution 20/06/2007
Commentaire L'âge de l'état civil et l'âge ovarien de la femme restent les premières de ces limites. Nos consultations d'infertilité sont désormais envahies par des femmes de 38 ans qui affirment souvent ignorer la chute de la fertilité avec l'âge. Certaines ont attendu (ou « on » les a fait attendre) que la grossesse tant espérée survienne, d'autres ont repoussé leur projet de maternité après études et réalisation professionnelle, d'autres viennent de rencontrer un nouveau conjoint. Toutes sont sidérées lorsque nous tentons de leur expliquer que faire un bébé à 40 ans ce n'est pas aussi facile qu'à 25, même par fécondation in vitro (FIV) ! En FIV, la chute des taux de succès qui s'amorce dès 35 ans devient catastrophique après 42 ans, ce qui justifie pleinement l'arrêt de la prise en charge par la Sécurité sociale au quarantième anniversaire. Et pourtant, en France, l'âge des candidates à la FIV va en augmentant. Il était de 33,3 ans en 1986, puis de 34,7 en 2002 (données Fivnat). Plus grave encore, la proportion de femmes de 40 ans et plus va en augmentant, passant de 12,1 % en 1993 à 17 % en 2002. Dans certains pays voisins, dont les résultats (meilleurs qu'en France) sont souvent mis en exergue, ces proportions sont beaucoup plus faibles. En Belgique, les femmes de plus de 40 ans ne représentaient que 12 % des FIV en 2002 et au Danemark, seulement 9 % (données 2006 de l'European Society of Human Reproduction and Embryology [Eshre]). De l'âge de l'homme il est plus rarement question, bien que toutes les études démontrent désormais une chute de la fertilité avec l'âge. Une limite d'âge pour la prise en charge de l'homme a été l'objet d'un débat animé à l'Agence de biomédecine (ABM) à l'occasion de la remise à neuf du guide des bonnes pratiques cliniques et biologiques, débat animé, mais vain. Faut-il vraiment prendre en charge en AMP des hommes de plus de 60 ans ? Certains (plus volontiers des hommes) ont vu, là, une limitation à la liberté et à l'action d'un lobby de gynécologues (femmes, bien entendu), et s'y sont fermement opposés. Il n'y aura pas de limite d'âge dans la version définitive du guide des bonnes pratiques. Dommage peut-être pour l'enfant, qui, à 20 ans, aura un père âgé de 80 ans ! Les difficultés du don d'ovocytes. La qualité de la réserve ovarienne, quelle soit estimée sur le dosage de la FSH (qui garde sa place même en 2007), le dosage de l'inhibine B, de l'hormone antimüllérienne ou sur l'échographie, est une limite réelle à l'AMP avec ses propres ovocytes. Chez la femme de plus de 38 ans, des marqueurs de la réserve altérés ont une valeur pronostique certaine, prédisant une mauvaise réponse à la stimulation et à l'absence de grossesses. Chez la femme plus jeune, ces marqueurs ont une valeur plus limitée, et il peut être licite de faire un essai de stimulation de l'ovulation (dans des limites raisonnables) avant de recommander le recours au don d'ovocytes. En France, le don d'ovocytes, ultime solution dans la lutte contre l'infertilité féminine, peine toujours à se développer, le dogme de l'anonymat et de la gratuité y régnant toujours. Une étude récente de l'ABM estime à plus de 1 000 le nombre de femmes candidates au don d'ovocytes, sans compter celles qui vont directement à l'étranger, alors que seulement 168 femmes ont donné leurs ovocytes en 2005. L'Espagne, la Belgique et la Grèce sont devenues les destinations privilégiées de ce qu'il est désormais convenu d'appeler le « tourisme procréatif ». De jeunes donneuses sont indemnisées dans certains pays, les dons non anonymes dans d'autres, bref, le don d'ovocytes est favorisé. En France, l'abolition, en 2004, de l'obligation de congeler les embryons obtenus et de les garder en quarantaine (pour prévenir le risque de transmission de virus) a certes augmenté les taux de succès, mais pas le recrutement des donneuses qui doivent toujours subir une vingtaine d'injections sous-cutanées, des prises de sang, des échographies, une ponction d'ovocytes, sans avoir le droit ni d'être indemnisées, ni de connaître la personne à qui elles donnent leurs ovocytes, ni même de savoir si leur don a permis ou non d'obtenir une grossesse. L'accueil d'embryon (expression politiquement correcte pour le don d'embryon) est l'ultime thérapeutique de l'infertilité conjugale avant le recours à l'adoption. A l'origine, ce don devait s'adresser aux doubles infertilités. En fait, il est proposé actuellement après échecs de FIV ou d'Icsi chaque fois que la qualité embryonnaire peut être mise en cause. Il peine toutefois à se développer en France. Les couples auxquels il reste des embryons congelés, qui ne veulent plus les récupérer parce qu'ils ont obtenu tous les enfants qu'ils désiraient, se voient offrir trois possibilités : demander leur destruction, les donner à la science ou à un couple infertile. Il faut être très généreux pour donner ses embryons, car si les médecins voient dans les embryons à donner, certes, un humain potentiel, mais surtout quelques cellules (à l'instar d'ovocytes ou des spermatozoïdes), la plupart des couples y voient le frère ou la sœur de leurs propres enfants, celui qu'ils ne peuvent plus accueillir, mais dont ils voudraient gérer le destin à distance. Le couple donneur, comme le montrent les entretiens, voudrait confier ses embryons à un couple qui lui ressemble, qui donnera l'éducation qu'ils auraient donnée... Il voudrait pouvoir aider l'enfant en cas de malheur... tout cela n'étant pas compatible avec le dogme intangible de l'anonymat français. Aussi, peu nombreux sont les couples donneurs quand ils comprennent la procédure. Du nouveau pour l'infertilité masculine. Nouvelle technique pour traiter l'infertilité masculine, l'Imsi (Intracytoplasmic Morphologically Selected sperm Injection) consiste à grossir 6 600 fois les spermatozoïdes pour mieux les sélectionner. Elle a encore reculé les limites de la prise en charge des infertilités masculines. Le tri des spermatozoïdes par cette technique est proposé pour les patients en échecs répétés d'Icsi et pour ceux avec tératozoospermie élevée et polymorphe. L'Imsi permet à des couples en échec après plusieurs tentatives d'Isci d'obtenir des grossesses et des naissances... Mais l'appareil a un coût (exorbitant), la technique exige jusqu'à deux heures de temps de biologistes par patient et l'acte n'est pas coté ! Impossible de l'appliquer autant qu'on le voudrait à l'ère de la tarification à l'activité (T2A) ou paiement à activité réellement faite (certaines activités étant rentables, d'autres, non). L'application de la T2A représente à coup sûr une limite effarante à l'AMP. Celle-ci exige du temps et des moyens (en particulier au laboratoire, il est démontré que plus le nombre d'incubateurs est élevé, moins on ouvre leurs portes, plus constantes sont les conditions de culture, et meilleurs sont les taux de succès), mais le dogme actuel de nos administrateurs dans le public comme dans le privé est : « Toujours plus d'activité ,toujours moins de moyens ! » Enfin, la crainte de devoir rendre publics les résultats bruts de chaque centre (tant de cycles de stimulation débutés, tant de ponctions, tant de grossesses évolutives, tant d'accouchements) crée de nouvelles limites de l'AMP. La tentation de l'« hypersélection » des patientes devient forte. Les femmes jeunes (< 35 ans), avec une bonne réserve ovarienne, en première ou en deuxième tentative, ont les meilleurs résultats. Il suffit de ne pas prendre les autres en charge pour afficher de bons taux de grossesses. La sélection des couples, un problème délicat. Toutefois, il ne faudrait pas oublier qu'il n'y a pas de bons et de mauvais cas, mais, derrière les dossiers, des femmes et des hommes. Bien entendu, il n'est pas question de faire n'importe quoi et de prendre en charge des femmes dont les chances de grossesses sont quasi nulles, mais nous savons tous que les mauvaises répondeuses ont environ entre 14 et 18 % de grossesses dans tous les centres et quels que soient les protocoles utilisés. Devons-nous ne plus prendre en charge ces femmes ou les accepter, dûment informées de la réalité des résultats les concernant ? Il ne faut pas donner de faux espoirs aux couples, mais, quand nous refusons des patientes limites, est-ce vraiment pour ne pas donner de faux espoirs ou pour ne pas baisser les résultats du centre dans des périodes moins fastes ? La médecine de la reproduction aura, certes, toujours des limites. Il sera d'autant plus facile de les reculer que les femmes arriveront jeunes pour leur prise en charge, mais il faudrait aussi que nos gouvernants donnent des moyens, humains et financiers, pour la médecine de la reproduction, ce qui n'est guère le cas actuellement.
Mots-clés PROCREATION ARTIFICIELLE
Langue Français

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