Anesthésie : Reste-t-il des contre-indications ?
La mortalité liée au risque anesthésique a considérablement chuté au cours de ces trente dernières années et il apparaît désormais possible de dire qu'il n'existe plus de réelles contre-indications en 2008. En revanche, l'anesthésiste devra adapter son attitude médicale au terrain et aux thérapeutiques médicamenteuses. Il devra également avoir un rôle d'informateur, d'organisateur et prendre en charge la douleur postopératoire.
En 2008, il est désormais possible de dire qu'il n'existe aucune contre-indication à l'anesthésie, surtout en cas d'urgence vraie. Les contre-indications relatives restent nombreuses ; néanmoins, il s'agit le plus souvent de contre-indications à entreprendre l'acte chirurgical lui-même, plutôt qu'à l'anesthésie proprement dite. Ces contre-indications relatives concernent essentiellement la chirurgie programmée ou les urgences différables (désordres métaboliques secondaires à une occlusion intestinale aiguë, par exemple).
Aujourd'hui, la majorité des patients étant déjà médicalisés, ils connaissent leurs traitements ou les interventions préalables.
Rarement une pathologie méconnue est découverte au cours de la consultation d'anesthésie, celle-ci ayant désormais pour objectif principal de rechercher les interactions entre le terrain, les médicaments, l'anesthésie et la chirurgie.
Aucun terrain ne contre-indique aujourd'hui formellement l'anesthésie. En revanche, la prudence s'impose lorsqu'il existe une cardiopathie équilibrée (anesthésie générale avec induction « douce »), une pathologie respiratoire (techniques de ventilation et/ou d'analgésie locorégionale), ainsi que chez les personnes âgées, étant donné le risque de pathologies sous-jacentes, le risque de désorientation et de troubles psychiques postopératoires. Chez un patient ayant eu une pose de stent ou un acte chirurgical, il faut s'informer du type de stent, de la date de la pose, du type de chirurgie. Si le patient est sous antiplaquettaires, ceux-ci doivent être arrêtés ou l'intervention pratiquée avec transfusion éventuelle de plaquettes. Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) et les sartans favorisent les hypotensions peropératoires et diminuent l'efficacité des vasopresseurs ; il est donc souhaitable de les arrêter, lorsque cela est possible.
Recommandations
Des recommandations ont été émises en ce qui concerne certains groupes de médicaments. Pour les bêtabloquants, il est recommandé de ne pas interrompre le traitement lorsque celui-ci est prescrit de façon chronique ; il doit être administré le matin de l'intervention avec la prémédication et repris le plus rapidement possible (accord fort). Il est également recommandé de ne pas interrompre le traitement par statines, lorsqu'il est prescrit de façon chronique, de l'administrer le soir précédant l'intervention et de le reprendre le soir de l'intervention. En cas d'interruption du transit intestinal, et en l'absence de forme parentérale disponible, il est recommandé de les administrer par sonde nasogastrique (accord fort). Pour les antidiabétiques oraux (metformine), au cours d'une chirurgie mineure et d'actes chirurgicaux à visée diagnostique ou thérapeutique sous anesthésie locorégionale ou générale (hors artériographie), il n'est pas nécessaire d'arrêter la metformine la veille de l'intervention. En l'absence de complications, il est recommandé de poursuivre la metformine en postopératoire (accord fort). En dehors de la chirurgie mineure, et en cas d'injection de produit de contraste iodé, il est recommandé d'interrompre le traitement le matin de l'intervention ; celui-ci sera réintroduit au minimum 48 heures après le geste, en l'absence d'insuffisance rénale et après reprise de l'alimentation (recommandations de grade B).
En ce qui concerne les antidépresseurs : un traitement par IMAO ancienne génération doit être maintenu avec une discussion pluridisciplinaire ; un traitement par IMAO de nouvelle génération (moclobémide) peut être maintenu en période périopératoire.
Ainsi apparaît un nouveau rôle pour l'anesthésiste qui doit désormais proposer le bon moment pour l'intervention, en fonction d'un traitement à équilibrer et/ou à arrêter ; informer les patients des bénéfices et des risques ; gérer les risques et l'organisation ; assurer les soins en salle de réveil, notamment la prise en charge de la douleur. Sa responsabilité morale doit être conjointe avec celle du chirurgien.
