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Le Centre hospitalier Pierre-Jamet, à Albi (81), a mené, en 2005, dans le cadre de l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP), un audit clinique sur la prévention et la prise en charge des suicidants. L’évaluation a non seulement été bien vécue par les professionnels, mais a aussi permis de retenir des axes d’amélioration.
Dans le cadre de sa procédure de certification version 2 et plus particulièrement de la référence 46 (la prise en charge des pathologies et des problèmes de santé principaux fait l’objet d’une évaluation) du manuel, le Centre hospitalier Pierre-Jamet, à Albi (81), devait mener une action d’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) sur un problème principal de santé. Le choix s’est porté sur la prévention et la prise en charge des suicidants en raison de l’impact de ce problème en termes de santé publique.
Plan de l'articleLa mise en place du groupe “Évaluation des pratiques professionnelles”La pertinence du thème choisiL’audit clinique comme outil d’évaluationLe protocole d’audit cliniqueLa réalisation de l’auditL’exploitation des résultats et la définition de plans d’actionsConclusion La mise en place du groupe “Évaluation des pratiques professionnelles”
La composition du groupe se révèlera un facteur clé de succès… Le groupe de travail EPP est issu de l’élargissement d’un groupe de travail existant dont la mission, dans le précédent programme qualité, était l’élaboration de protocoles diagnostiques et thérapeutiques. En fonctionnement depuis mars 2003, il avait notamment élaboré des procédures relatives à la contention, aux fugues et sorties non programmées et à l’admission en accueil familial thérapeutique. Cette antériorité peut être analysée a posteriori comme un élément facilitant puisque les membres du groupe avaient l’habitude de travailler ensemble et possédaient une méthodologie de travail éprouvée.
Le comité de pilotage qualité de l’établissement s’est montré vigilant sur la nécessité d’assurer une représentativité multi-professionnelle, multi-catégorielle et multi-sectorielle au sein du groupe. Il s’est également attaché à solliciter des personnes ressources au niveau stratégique (président et vice-président de la commission médicale d’établissement [CME], directeur des services de soins infirmiers), au niveau de la technicité des compétences (médecin du département d’information médicale [DIM], pharmacien, auditeur interne…), au niveau de l’apport méthodologique (direction des usagers et de la qualité).
Plan de l'articleLa mise en place du groupe “Évaluation des pratiques professionnelles”La pertinence du thème choisiL’audit clinique comme outil d’évaluationLe protocole d’audit cliniqueLa réalisation de l’auditL’exploitation des résultats et la définition de plans d’actionsConclusion La pertinence du thème choisi
Le choix du groupe EPP s’est porté sur le thème “prévention et prise en charge des suicidants” au regard de plusieurs critères.
La fréquence : le risque suicidaire est majoré chez les patients souffrant de dépression. Or, les données statistiques fournies par le médecin DIM de l’établissement faisaient apparaître le diagnostic principal “troubles de l’humeur” comme le plus fréquemment rencontré sur l’année n-1.
Les dysfonctionnements constatés, notamment l’insuffisance d’informations et de prévention auprès du patient et de sa famille sur les facteurs favorisant du risque suicidaire, les prodromes, la nécessité d’observance du traitement et les risques liés à ce dernier (levée de l’inhibition…), ainsi que sur le dispositif d’aide et de réponse à des situations d’urgence.
L’impact en termes de santé publique : la prévention du suicide s’inscrivait comme priorité nationale et régionale de santé publique (plan quinquennal 2000-2005, projet de plan de santé mentale, programme régional de prévention du suicide en Midi-Pyrénées). De plus, le département du Tarn comptait le nombre annuel moyen de décès par suicide le plus élevé après la Haute-Garonne.
Enfin, la transversalité de ce problème de santé et l’existence d’une marge d’amélioration en termes de pratiques professionnelles ont eu raison de ce choix.
Plan de l'articleLa mise en place du groupe “Évaluation des pratiques professionnelles”La pertinence du thème choisiL’audit clinique comme outil d’évaluationLe protocole d’audit cliniqueLa réalisation de l’auditL’exploitation des résultats et la définition de plans d’actionsConclusion L’audit clinique comme outil d’évaluation
En choisissant l’audit clinique comme outil d’évaluation, les membres du groupe EPP ont saisi l’opportunité d’exploiter les grilles élaborées par la Haute autorité de santé (HAS) sur le thème de “La prise en charge hospitalière des personnes ayant fait une tentative de suicide”. Le groupe a retravaillé ces grilles afin de les adapter au contexte spécifique de l’établissement, notamment en prenant en compte l’existence d’un service d’urgences spécialisées, en première ligne dans la prise en charge des suicidants.
Au sein de l’équipe projet, deux binômes d’évaluateurs se sont portés volontaires pour réaliser l’audit : un médecin psychiatre et un cadre de santé. Ces professionnels répondaient aux conditions requises par la méthodologie de l’audit clinique. Ils étaient représentatifs des métiers impliqués, avaient une bonne connaissance du thème et deux d’entre eux possédaient des compétences méthodologiques (un des médecins psychiatres fait partie de l’équipe d’auditeurs internes et un des cadres de santé a été coordonnatrice d’un audit clinique ciblé mandaté par la HAS sur le thème de la préparation de la sortie).
Plan de l'articleLa mise en place du groupe “Évaluation des pratiques professionnelles”La pertinence du thème choisiL’audit clinique comme outil d’évaluationLe protocole d’audit cliniqueLa réalisation de l’auditL’exploitation des résultats et la définition de plans d’actionsConclusion Le protocole d’audit clinique
Cet audit devait se dérouler pendant deux semaines dans 5 unités du Centre hospitalier : le SAUS, le centre d’accueil et de crise (CAC), trois unités d’hospitalisation de psychiatrie adulte (deux services d’admission ouvert et un service d’admission fermé).
Le principe retenu était celui d’une étude rétrospective sur la base d’un échantillon de 30 dossiers clos de personnes admises à la suite d’une tentative de suicide. Devaient être exclus de l’échantillon, les dossiers de patients dont le motif d’entrée était une tentative de suicide et qui étaient encore hospitalisés, ainsi que les dossiers de patients ayant commis une tentative de suicide en cours d’hospitalisation.
Les services concernés ont reçu comme consigne de communiquer au médecin DIM les références des dossiers clos de patients entrés pour une tentative de suicide (numéro d’identification permanente du patient et date de clôture du dossier). Afin d’éviter tout biais dans la réalisation de l’audit, leur attention a été attirée sur deux points :
la nécessité de lister les derniers dossiers concernés consécutifs jusqu’à atteindre le nombre demandé, sans pouvoir opérer de choix parmi les dossiers de patients entrés pour ce motif ;
le fait qu’il n’était pas toujours possible de se fier au motif d’entrée pas toujours renseigné ou dont le libellé n’était pas expressément formalisé comme “tentative de suicide” (alors qu’il est clairement identifié en tant que tel par les professionnels).
Les données qui ont permis l’évaluation trouvaient leur source dans l’examen même des dossiers ainsi que dans la réalisation d’entretiens avec le médecin responsable et le cadre de santé des services concernés.
Avant la réalisation de l’audit, les quatre évaluateurs se sont réunis afin d’établir un guide d’utilisation de la grille de recueil des données. Ce dernier a permis de clarifier les éléments à repérer pour répondre oui ou non à la satisfaction au critère et, le cas échéant, dans quelles rubriques du dossier patient. Les évaluateurs ont testé la grille d’audit Tableau 1 et son guide d’utilisation avant de valider ces outils et de procéder à l’évaluation.
Plan de l'articleLa mise en place du groupe “Évaluation des pratiques professionnelles”La pertinence du thème choisiL’audit clinique comme outil d’évaluationLe protocole d’audit cliniqueLa réalisation de l’auditL’exploitation des résultats et la définition de plans d’actionsConclusion La réalisation de l’audit
L’informatisation du dossier patient a permis de réaliser l’audit sans monopoliser médecins et cadres infirmiers. On aurait pu craindre qu’être interrogé sur les pratiques professionnelles génère des résistances chez les médecins et les soignants. Cela n’a pas été le cas, ces professionnels étant interrogés sur leurs pratiques et non sur leur efficience ou leurs compétences. Les questions posées dans le cadre de l’audit portaient essentiellement sur leurs pratiques. Il ne s’agissait en aucune manière d’une analyse de résultats de performance ou d’efficience.
D’après les médecins interrogés ayant participé à l’audit, une telle évaluation permet de se mettre en conformité avec ce qui leur est demandé. Il s’agit d’un bon canevas, rassurant dans la prise en charge. En outre, ces évaluations permettent de pointer des écarts et de s’appuyer sur ce que d’autres ont déjà fait. Ils ajoutent que ces évaluations ne conditionnent pas leurs pratiques, mais les étayent sans leur enlever leur libre arbitre.
Plan de l'articleLa mise en place du groupe “Évaluation des pratiques professionnelles”La pertinence du thème choisiL’audit clinique comme outil d’évaluationLe protocole d’audit cliniqueLa réalisation de l’auditL’exploitation des résultats et la définition de plans d’actionsConclusion L’exploitation des résultats et la définition de plans d’actions
Le groupe a repris les résultats en considérant que tous les items recueillant moins des 2/3 de réponses conformes devaient être considérés comme des axes d’amélioration.
Après traitement et analyse des résultats, le groupe a pu dégager des écarts entre les pratiques et les recommandations de bonnes pratiques et définir des plans d’actions d’amélioration Tableau 2. Ces derniers ont été repris dans le cadre du nouveau programme qualité 2006-2009, et leur mise en œuvre, ainsi que leur suivi, a été confiée à des sous- groupes issus du groupe EPP élargi à la suite d’un appel à candidatures.
Plan de l'articleLa mise en place du groupe “Évaluation des pratiques professionnelles”La pertinence du thème choisiL’audit clinique comme outil d’évaluationLe protocole d’audit cliniqueLa réalisation de l’auditL’exploitation des résultats et la définition de plans d’actionsConclusion Conclusion
Lors de leur restitution orale à l’issue de la visite de certification, les experts-visiteurs de la HAS ont noté la dynamique d’évaluation impulsée par le groupe EPP et nous ont vivement encouragés à continuer dans cette voie.
Ce regard a récompensé plusieurs mois d’investissement de la part des membres du groupe mais également de tous les professionnels qui se sont prêtés avec intérêt aux actions d’évaluation.
L’engagement dans la V2 a ouvert la voie à l’évaluation des pratiques professionnelles. L’enjeu est aujourd’hui de pérenniser la dynamique amorcée en conduisant la mise en œuvre des actions d’amélioration dégagées du constat entre la pratique réelle et les normes de bonne pratique. Les experts-visiteurs ont, en effet, insisté sur le fait que l’évaluation n’était pas une fin en soi et que l’objectif à atteindre était bien l’amélioration de la qualité de la prise en charge du patient et, en l’occurrence, celle du suicidant.
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