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Même si les soignants ont toujours eu à cœur de provoquer le moins de douleur possible lors de la réalisation des soins, l’intérêt pour la prévention de la douleur induite par les soins est récent z Ainsi, un certain nombre de moyens non médicamenteux de prévention et de prise en charge des douleurs liées aux soins ont fait la preuve de leur efficacité dans ce domaine.
Abstract
Non-pharmacogical and psychocorporal approaches to manage treatment-induced pain
Although healthcare workers always strive to cause the least amount of pain possible when carrying out treatment, interest in the prevention of treatment-induced pain is recent. Thereby, a certain number of non-pharmacological methods to prevent and manage treatment-related pain have proved effective in this field.
Mots clés : Douleur , Prévention , Soin , Thérapie non médicamenteuse , Thérapie psychocorporelle
Keywords: Non-pharmacological therapy , Nursing care , Pain , Prevention , Psychocorporal therapy
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Différentes méthodes de prévention des douleurs induites par les soins
Comment choisir une méthode ?
Les intérêts des méthodes non médicamenteuses
Les limites de ces méthodes
L’évaluation de l’efficacité
Les aspects réglementaires et les recommandations
Conclusion
Longtemps, en matière de prévention de la douleur induite par les soins, les infirmières se sont transmis des techniques acquises par l’expérience. Ainsi, lorsqu’elles enseignaient la réalisation des injections intramusculaires, elles étaient nombreuses à apprendre aux élèves à donner une petite tape sur la fesse du patient juste avant de piquer. Elles connaissaient ainsi bien avant l’heure l’efficacité du “gate control”. Très souvent, ces techniques, appelées “petits moyens” par les professionnels, ont été négligées et dévalorisées.
Pourtant, l’avancée des connaissances, en particulier dans le domaine de la physiologie de la douleur, comme dans celui de la compréhension des mécanismes cérébraux grâce à l’imagerie médicale ou encore à des travaux d’évaluation, a permis, ces dix dernières années, de mettre en évidence l’efficacité de nombreuses méthodes non pharmacologiques.
Classiquement, ces méthodes se subdivisent en trois catégories :
physiques et physiologiques ;
cognitivo-comportementales ;
psycho-corporelles.
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Différentes méthodes de prévention des douleurs induites par les soins
Les principales méthodes physiques et physiologiques sont :
la solution sucrée associée à la succion non nutritive, utilisée pour tous les gestes de courte durée chez le nouveau-né et le nourrisson dans sa première année de vie. Ainsi, dans les recommandations de bonne pratique1, les prélèvements veineux et les vaccinations doivent être réalisés avec la mise en œuvre de ces moyens simples et peu onéreux ;
l’allaitement maternel, qui remplace avantageusement la solution sucrée et la succion chez les enfants allaités par leur mère, à la plus grande satisfaction de ces dernières, qui apprécient de pouvoir assurer leur rôle protecteur auprès de leur bébé ;
le “gate control”. Le simple passage appuyé de la compresse désinfectante sur le muscle fessier juste avant la piqure ou un massage, même réalisé à distance du pansement, sont des gestes qui mettent en œuvre l’effet du “gate control”, ou théorie de la porte. Il s’agit de l’inhibition de la transmission du message douloureux au cerveau par la libération de substances opiacées naturelles par les interneurones, entraînant la suppression ou la diminution de la sensation douloureuse pour la personne soignée ;
le froid. Le massage à l’aide d’un glaçon de 2 à 3 cm pendant 30 secondes de la zone à piquer permet de faire passer la douleur d’une injection de 83,3 % (soin de routine) à 26,3 %. Selon une étude a été réalisée auprès de 90 enfants de 5 à 12 ans lors d’une injection intramusculaire (IM) de pénicilline2. L’utilisation de cette technique simple dans d’autres contextes d’injections douloureuses a confirmé ces résultats.
Les méthodes cognitivo-comportementales permettent, lorsqu’elles sont mises en œuvre avant le soin, de préparer le patient à celui-ci. Ainsi, un patient particulièrement anxieux, voire phobique, peut bénéficier d’une préparation particulière à la situation. Les techniques sont nombreuses : information par le jeu, par des photographies, visualisation de la situation, relaxation, etc. Après le soin, les félicitations ou le constat de l’absence de douleur améliorent la capacité du patient à faire face aux situations de soins douloureux et/ou anxiogènes à venir. Les méthodes cognitivo-comportementales ont fait la preuve de leur efficacité, en particulier dans la phase d’information et de préparation aux soins, par leur action sur la composante émotionnelle de la douleur. Une revue de la littérature3 met toutefois en évidence qu’elles ne suffisent pas à elles seules à empêcher la douleur lors des soins, contrairement aux méthodes psycho-corporelles.
Les méthodes psycho-corporelles se définissent comme « des approches qui, partant du corps ou se servant du corps comme médiateur, ont une action sur le psychisme »4. Concernant la douleur provoquée par les soins, les méthodes qui ont fait la preuve de leur efficacité sont essentiellement l’hypnose et ses dérivés : la distraction et la sophrologie. L’ensemble de ces méthodes s’appuit sur la capacité naturelle de l’être humain à être en état hypnotique. Elles permettent à l’individu de ne pas ressentir la douleur, grâce à la dissociation favorisée par l’intérêt du patient pour autre chose et la mise à distance de la zone soignée, potentiellement douloureuse. Ces méthodes, souvent proposées dans la relation soignant/soigné, utilisent différentes techniques telles que l’état de relâchement, de détente, de relaxation musculaire, la respiration abdominale, la visualisation, l’imagerie mentale, la parole, le jeu (encadré 1), la musique… Leur intérêt réside dans leur immense diversité. Il est important de mettre en œuvre la méthode avant de débuter le soin, de s’assurer que le patient est bien en état de distraction ou d’hypno-analgésie, et que la technique reste efficace pendant l’ensemble du soin.
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Comment choisir une méthode ?
Le choix de la méthode se fait en proposant au patient parmi l’ensemble des moyens existants celui (ou ceux) qui lui convient(nent) le mieux au moment du soin, en fonction de son état, de son envie, de ses goûts et de ses capacités d’autonomie dans la mise en œuvre d’une technique. Ce moyen ne sera pas toujours le même, plusieurs techniques pouvant être employées en même temps, et en complément des moyens médicamenteux. Ainsi, le mélange équimolaire d’oxygène et de protoxyde d’azote (Méopa) est d’autant plus efficace que son administration est accompagnée de la mise en œuvre d’hypnoanalgésie ; de même, le massage accompagnera un pansement d’escarres chez un patient en soins palliatifs qui a reçu un bolus de morphine pour ce soin.
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Les intérêts des méthodes non médicamenteuses
L’utilisation d’une méthode non médicamenteuse présente de nombreux atouts :
elle est fortement plébiscitée par les patients, dont elle favorise l’implication ;
elle favorise la diminution des doses de médicaments dont elle potentialise les effets ;
elle permet au soignant la mise en œuvre de son rôle propre, favorisant ainsi son autonomie ;
elle améliore la communication entre soignant et soigné, pour la plus grande satisfaction des deux protagonistes ;
elle diminue le stress et l’anxiété tant de la personne soignée que du soignant : quand un soin s’est déroulé dans une atmosphère de chansons, de détente, sans plainte douloureuse, l’un et l’autre en retirent des bénéfices ;
ces moyens contribuent donc également à la prévention de l’épuisement professionnel.
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Les limites de ces méthodes
Les méthodes non médicamenteuses de la prise en charge de la douleur sont à éviter dans certains cas :
refus du patient ;
soin trop long ou trop douloureux ;
absence de maîtrise du soignant pour certaines techniques.
Certaines méthodes favorisant la dissociation sont déconseillées chez les patients psychotiques : hypnose, sophrologie, distraction en particulier. Toutefois cette limite est relative, car les patients proposent parfois eux-mêmes de les utiliser (encadré 2). Par ailleurs, lorsque les soignants connaissent bien les patients et maîtrisent ces approches, leur utilisation ne pose pas de problème.
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L’évaluation de l’efficacité
L’évaluation de l’efficacité des moyens non pharmacologiques pour prévenir la douleur liée aux soins doit être assurée. Quels que soient le ou les moyens choisis, il est essentiel de s’assurer que la technique a bien été mise en œuvre avant le soin et que l’efficacité demeure pendant ce dernier. Dans le cas contraire, il est essentiel que le soignant puisse proposer une alternative afin que le soin ne soit pas douloureux. Par ailleurs, il est nécessaire de trouver la trace écrite des moyens mis en œuvre et de leur degré d’efficacité dans le dossier de soins.
L’utilisation régulière de moyens non pharmacologiques de prévention et de prise en charge de la douleur induite par les soins offre aux personnels de santé d’excellentes opportunités de réaliser les évaluations des pratiques professionnelles (EPP).
Actuellement, des travaux sont en cours pour évaluer l’efficacience de certaines pratiques, telles que le toucher ou le toucher-massage™, dont l’efficacité clinique est connue des personnels de soins, mais dont l’application aux douleurs provoquées mérite d’être démontrée.
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Les aspects réglementaires et les recommandations
Tout soignant, aide-soignant, infirmier, sage-femme, masseur-kinésithérapeute, etc. peut, dans l’exercice de sa fonction et à la condition qu’il maîtrise la technique et l’évaluation de son efficacité, utiliser une méthode non pharmacologique de prévention de la douleur lors des soins.
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Conclusion
La préoccupation des soignants pour provoquer le moins de douleur possible lors des soins par la mise en œuvre de moyens non médicamenteux, renforcée par l’intérêt des pouvoirs publics et des sociétés savantes à apporter la preuve de l’efficacité de ces moyens, permet désormais d’intégrer les méthodes déjà évaluées dans les recommandations de bonne pratique. Certaines techniques, comme la distraction, ont été proposées en priorité aux enfants. Néanmoins, les progrès en matière de validation de leur efficacité permettent également d’envisager leur mise en œuvre pour l’ensemble des personnes soignées, lors des soins les plus divers.
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