| Commentaire
|
Résumé
À partir d’une analyse de pratiques pédagogiques sur l’application des prescriptions médicales dans un institut de formation en soins infirmiers (Ifsi) et avec le soutien d’un professeur de didactique, une nouvelle méthode d’enseignement est suggérée. L‘objectif est de proposer les exercices les plus pertinents afin d’éviter les erreurs de calculs de doses. Les résultats montrent que l’accompagnement des étudiants reste essentiel pour garantir la sécurité des patients.
Mots clés : Accompagnement , Calcul de dose , Étudiant en soins infirmiers , Institut de formation en soins infirmiers (Ifsi) , Pédagogie , Prescription médicale , Sécurité des soins
Plan Masquer le plan
Préprojet
Bilan et objectifs de travail
Description du nouveau test et analyse des résultats
Pistes de réflexion et mise en œuvre du nouveau projet
Analyse des résultats du test
Conclusion
Formateurs à l’Institut de formation en soins infirmiers (Ifsi) Cochin-La Rochefoucauld (AP-HP, Paris – 75), nous avons collaboré avec Michel Roger, professeur de didactique en sciences de l’éducation à la Sorbonne-Paris V, à une recherche concernant les difficultés rencontrées par les étudiants en soins infirmiers (ESI) lors des résolutions de problèmes de calculs de doses.
Dans le cadre du module LEDROT (législation, éthique, droit, responsabilité, organisation du travail), un cours théorique de rappel sur les conversions, la péréquation, la concentration et les pourcentages était dispensé en première année de formation, avant tout départ en stage. Il était suivi par un test de positionnement de quarante exercices reprenant des situations médicales, réalisé en 90 minutes. Les ESI ayant une note inférieure à 15 sur 20 participaient à des groupes de soutien (cours bimensuels de 45 minutes) composés de 15 à 20 étudiants.
Mais cette pratique pédagogique nous a interrogés. Était-il pertinent de poser des problèmes en lien avec des prescriptions médicales à de nouveaux ESI ? Leur méconnaissance du milieu médical ne risquait-elle pas d’induire un risque d’erreur ? Quel était l’intérêt de réaliser ce test en un temps limité ? L’approche de “masse”, lors des groupes de soutien, était-elle adaptée ? Comment identifier qualitativement les difficultés des étudiants ? Enfin, comment impliquer les formateurs dans ce soutien vécu comme fastidieux et chronophage ?
Haut de page - Plan de l'article
Préprojet
Fort de ces questions, nous avons rencontré Michel Roger à sept reprises, de septembre 2004 à juin 2005. Selon ce dernier, « les difficultés de résolution de problèmes de calcul de doses de nos ESI s’expliquent aussi bien par la mobilisation des opérations pour résoudre le problème que par l’apparence que présente le problème ».
Il nous a permis d’appréhender deux plans de structure dans la construction d’un problème. « Si l’on considère que l’apparence du problème n’est pas un simple “habillage” mais qu’il constitue un environnement dont les éléments se laissent percevoir ou non, puis saisir ensuite aux fins d’opérations, nous sommes, en tant que formateurs, dans l’obligation de nous demander en quoi il peut générer des obstacles et pour quelles raisons. Le terme “habillage” qui vient volontiers à l’esprit semble référer à deux plans : l’un constitué du fond, logique, rationnel, calculatoire, préexiste, l’autre qui assure la mise au travail de l’individu qui doit résoudre le problème. Il est normal de penser que le fond constitue la référence et que la surface n’est construite qu’en fonction de ce fond ».
Avant de prendre en compte les concepts de “structure profonde” (plan logique, rationnel, opératoire) du problème et de “structure de surface” (plan de présentation du problème), nous avons réalisé le même enseignement. Notre objectif était d’analyser des résultats et de mettre en évidence les difficultés des ESI de la promotion 2005-2008.
Haut de page - Plan de l'article
Bilan et objectifs de travail
L’analyse des résultats nous a permis de constater que :
noter “sur 20” ne permet pas d’identifier les difficultés de chacun (étourderie, incompréhension) ;
si le facteur “temps” renseigne sur la rapidité d’un ESI, il ne le fait pas en revanche sur ses capacités ;
les opérations élémentaires ne sont pas maîtrisées pour certains ESI sortis précocement des circuits scolaires ou issus des filières scientifiques faisant la part belle à l’abstraction mathématique ;
les grandes ou très petites valeurs sont mal appréhendées, ce qui rend les conversions impossibles ;
des erreurs d’étourderie ont été identifiées lors de la lecture de l’énoncé, de la retranscription d’un résultat, d’un calcul manuel ou lors de la saisie des données dans la calculatrice… ;
des erreurs sont liées à la structure des exercices (repérage des étapes de résolutions de calcul, réalisation d’une conversion puis d’une péréquation) ;
la structure de surface médicale n’est pas décryptée (incompréhension de la demande ou du résultat erroné en regard de la réalité professionnelle tel un nombre de gouttes non arrondi, par exemple).
Nous avons identifié cinq étapes pour la réalisation des dosages médicamenteux (tableau 1).
Devant ces résultats, Michel Roger nous a demandé d’optimiser la construction de nos problèmes et la constitution des groupes de soutien : « Contrairement aux apparences et à une sorte de tradition pédagogique, la construction d’un problème mérite attention, réflexion et étude. On ne peut simplement présupposer que la maîtrise du “fond” suffit pour élaborer et instaurer la “surface” du problème. Plus nettement encore, il faut s’interroger sur les effets intrinsèques de la “surface” sur le fond du problème et sur les effets extrinsèques de la “surface” du problème vis-à-vis de la personne qui devrait résoudre le problème. Le langage étant un “médiateur” essentiel du problème, nous voyons qu’il accomplit plusieurs fonctions dont les unes tiennent au problème lui-même et les autres à une médiation entre les représentations de l’enseignant/formateur et le sujet… Donner un caractère réaliste, concret ou plausible au problème conduit l’enseignant/formateur à introduire des éléments de représentation dans la structure de surface. Ces représentations doivent être congruentes avec l’environnement et particulièrement avec celui du sujet. La connaissance des procédures et des opérations liées à la structure de fond ne suffit pas à l’entrée dans le problème et souvent à son traitement ».
Nous nous sommes donc fixé plusieurs objectifs :
réactiver les connaissances sur les calculs arithmétiques élémentaires ;
poser un nombre limité d’exercices avec des éléments d’un environnement quotidien puis médical ;
apprendre aux ESI à décrypter les prescriptions médicales ;
différencier mathématiques et calcul de doses, le premier terme renvoyant souvent à des souvenirs négatifs ;
mettre en évidence la responsabilité professionnelle ;
limiter le nombre d’exercices.
Haut de page - Plan de l'article
Description du nouveau test et analyse des résultats
Nous avons ensuite élaboré un nouveau test de quinze exercices à visée plus qualitative que quantitative. Les consignes étaient les suivantes :
travailler individuellement ;
noter le temps et le lieu de réalisation du test ;
lire attentivement les énoncés ;
indiquer le détail, les étapes du raisonnement et les résultats au 100e ;
spécifier les difficultés rencontrées.
Michel Roger et les étudiants de la Sorbonne ont procédé à une analyse statistique du test et des résultats. Pour ces derniers, « les erreurs les plus nombreuses viennent fréquemment d’une mauvaise présentation des données, d’une erreur d’orientation du travail, d’un énoncé malencontreux de la question… La puissance de la structure de surface donne souvent lieu à des problèmes qui méritent bien le titre de casse-tête. C’est souvent le cas des problèmes où la structure de surface affecte si nettement la perception et la cognition que très souvent on ne voit pas d’issue au problème posé ».
Pour ces derniers, l’ESI commet des erreurs par l’effet :
de difficultés de saisie, de traitement ou de contrôle en liaison avec la structure profonde ;
de mobilisation ou de construction d’une représentation au sein de l’énoncé (qui peut conduire à énoncer des “règles” supplémentaires) ;
de la structure de surface (faiblesse ou absence des consignes, désorganisation des données, données manquantes ou cachées, piège, trop grande liberté dans la saisie, la résolution du problème et les systèmes de référence mobilisés ou construits pour l’occasion) ;
des exigences de l’environnement proximal (situation de test, contraintes temporelles, présence et attitude du formateur, et sur un plan plus abstrait, effet des objectifs et des enjeux) ;
des exigences de l’environnement distal (institution, enjeux, avenir) ;
d’un conflit de représentation (connaissances déclaratives et procédurales) entre ce que préconisent les formateurs et ce que réalisent les personnels sur le terrain (formation en alternance).
Ces différents aspects ne sont pas équivalents et peuvent se combiner.
Haut de page - Plan de l'article
Pistes de réflexion et mise en œuvre du nouveau projet
Nous avons ainsi suivi les conseils de Michel Roger pour lequel « l’important est d’analyser avec attention les relations entre les deux structures. Il est manifeste que la structure de surface joue un rôle fondamental au plan fonctionnel. Elle n’est pas un revêtement commode qu’il suffit de poser sur une structure profonde. On sera attentif à l’effet de la structure de surface lorsqu’elle emploie des représentations des environnements proximaux et distaux, ainsi qu’aux effets des instructions qui orientent l’activité du sujet. Pour le formateur il s’agit de déterminer le mieux possible leur existence et leurs relations ».
Avec lui, nous nous sommes posé les questions suivantes :
pour la structure profonde, quelles sont les données ? Quel est le processus de résolution ? Quelle est la solution ? Dans quelle(s) modalité(s) sont présentées les données ? Quel est le but ? Quels sont la nature et les aspects du processus de résolution (activités, représentations, opérations, procédures, fonctions mises en jeu, étapes, ordre, temporalité, contraintes – opérations admissibles, ordre admissible, durées admissibles –) ? Dans quelle(s) modalité(s) doit être présentée la solution ? ;
pour la structure de surface, selon quelle(s) modalité(s) intervient la structure de surface ? Y a-t-il une intrusion de l’environnement ? Sous quels aspects ? La structure de surface induit-elle des éléments supplémentaires ou à construire, des processus spécifiques (activités cognitives propres), une organisation propre des éléments ou des données, des représentations propres ?
Enfin, nous avons essayé de ne pas oublier de réfléchir aux relations entre structure de surface et structure profonde qui permettent de comprendre les enjeux de l’épreuve proposée, en particulier pour le formateur et pour le sujet.
Notre nouveau projet d’enseignement cible les ESI de première année. Pour replacer l’ensemble des opérations dans un contexte de savoir et de responsabilité infirmière, nous avons appelé nos séquences “application de la prescription médicale” (APM) et non plus “calcul de doses”.
Nos axes prioritaires sont :
spécifier clairement les cinq étapes de mise en œuvre lors d’un apport théorique ;
proposer des exercices concis et précis ;
aider l’ESI à identifier les éléments à prendre en compte (seringues, poches de soluté) ;
réaliser le soutien en salle de travaux pratiques (TP) avec un formateur pour quatre ESI ;
valoriser l’image que l’étudiant a de lui-même. Ne pas mettre inutilement en situation d’échec avec des exercices compliqués ;
discerner son rapport au savoir et dépister l’impact de ses difficultés sur sa propre image ;
sensibiliser les professionnels encadrant les ESI sur les terrains de stage et proposer, par exemple, une formation au tutorat.
Haut de page - Plan de l'article
Analyse des résultats du test
Nous avons mis en œuvre ce projet avec les 65 étudiants de la promotion 2006-2009. L’analyse des résultats du test comportait six critères : maîtrise des conversions, de la péréquation, des pourcentages et des concentrations, puis le rapport au temps et le débit en gouttes/minute.
18,50 % des ESI n’ont commis aucune erreur. Ils ne bénéficieront d’aucun soutien particulier.
40 % des ESI ont fait des erreurs d’inattention. Un rappel théorique et des séances d’exercices avec un formateur leur seront proposés.
Enfin, 41,50 % des ESI ont commis entre trois et six erreurs, et semblent en grande difficulté. Ils auront un soutien en salle de TP selon les axes prioritaires définis.
En parallèle, les résultats des évaluations théoriques indiquent que les ESI ne maîtrisant pas les connaissances théoriques ne parviennent pas non plus à réaliser les problèmes d’APM. Au cours de la deuxième année, des temps collectifs sont prévus pour travailler l’APM avec l’introduction de nouveaux éléments dans la structure de surface : seringues auto-pulsées, dilutions/concentrations.
Haut de page - Plan de l'article
Conclusion
Cette recherche nous a permis de modifier notre pratique pédagogique dans l’enseignement de la maîtrise de ce qui est communément appelé le “calcul de doses”. Nous avons souhaité placer l’ESI dans un contexte professionnel et non scolaire. Pour cela, le choix de la locution APM et non calcul de doses nous est apparu pertinent. Notre volonté pédagogique a été de faire réaliser par les ESI un test collectif non noté, suivi d’une analyse fine des résultats par les formateurs. Ceux identifiés en difficulté ont ensuite participé à des cours de soutien, en petits groupes, en salle de TP.
|
