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L’équilibre du diabète est très important pendant la grossesse d’une patiente diabétique. La normalisation des glycémies est l’objectif recherché chez toutes les patientes, dès la conception, pour éviter les malformations fœtales, dont le taux augmente dès une HbA1c supérieure à 6,5 %, et tout au long de la grossesse pour assurer une croissance fœtale harmonieuse et éviter une macrosomie et une cardiomyopathie hypertrophique.
La pompe à insuline est un outil de plus en plus utilisé chez les futures mamans diabétiques pour approcher ces objectifs glycémiques stricts, en évitant les hypoglycémies sévères et en améliorant la qualité de vie.
Plan de l'articleFacteurs influençant les besoins en insuline pendant la grossessePhases de modification des besoins en insuline du diabète de type 1Insulines préconiséesLes avantages de la pompe pendant la grossesseMises en garde d’utilisationPendant l’accouchement et les suites de couchesEfficacité du traitement par pompe pendant la grossesseFormation des équipes obstétricalesConclusionPrécisions Facteurs influençant les besoins en insuline pendant la grossesse
Le transfert du glucose vers l’embryon est un mécanisme qui débute dès l’implantation de l’œuf, et se poursuit pendant toute la gestation. Le glucose est la principale source énergétique pour le fœtus, dont la glycémie est égale à la glycémie maternelle.
Jusqu’à 20 semaines d’aménorrhée (SA), c’est-à-dire environ 4 mois, il existe un stockage maternel accru, avec constitution de réserves physiologiques. Après cette période, c’est la construction fœtale qui va être consommatrice d’énergie et de nutriments.
En début de grossesse, la diminution chez la mère du taux des hormones de contre-régulation, surrénaliennes en particulier, est responsable des hypoglycémies, principalement nocturnes, du 1er trimestre.
Les hormones placentaires et fœtales jouent un grand rôle pendant la grossesse. Elles diminuent la sensibilité à l’insuline (ce qui explique l’augmentation des besoins en fin de 2e trimestre, lorsqu’elles augmentent rapidement).
Une “surinsulinisation” relative du début de grossesse est observée chez des femmes qui débutent une grossesse non programmée, avec un mauvais équilibre, et chez lesquelles on essaie d’obtenir rapidement un équilibre correct.
Plan de l'articleFacteurs influençant les besoins en insuline pendant la grossessePhases de modification des besoins en insuline du diabète de type 1Insulines préconiséesLes avantages de la pompe pendant la grossesseMises en garde d’utilisationPendant l’accouchement et les suites de couchesEfficacité du traitement par pompe pendant la grossesseFormation des équipes obstétricalesConclusionPrécisions Phases de modification des besoins en insuline du diabète de type 1
En fin de nuit en particulier, vers la 5e SA, les besoins augmentent faiblement et de façon passagère, mais peuvent s’accompagner d’acétonurie.
Quant aux besoins nocturnes, ils diminuent avec une tendance aux hypoglycémies vers 2-3 heures du matin.
Vers 20 SA, les besoins en insuline augmentent rapidement, avec parfois un doublement, voire un triplement, des doses. Ces modifications des besoins ne sont pas uniformes pendant la journée.
Au 1er trimestre, les besoins nocturnes baissent, avec conservation des doses de la journée, et, souvent, un “phénomène de l’aube” plus marqué.
À partir du 4e mois, les besoins prandiaux augmentent de manière considérable, avec une insulinorésistance majeure après le petit-déjeuner. Des modifications diététiques peuvent d’ailleurs être proposées, avec un petit-déjeuner moins glucidique et un fractionnement de la nourriture dans la matinée. Les hypoglycémies post-prandiales tardives sont fréquentes.
Cette augmentation des doses est marquée au 6e et au 7e mois, jusqu’au “plateau” des hormones placentaires, vers 33 SA.
À la fin de la grossesse, le placenta “vieilli” produit moins d’hormones, et les besoins diminuent légèrement (environ 10 %).
Il faut se méfier des hypoglycémies et surveiller de près le fœtus lorsque les doses diminuent rapidement. Cela peut en effet être le signe d’une insuffisance placentaire et précéder une souffrance fœtale.
Plan de l'articleFacteurs influençant les besoins en insuline pendant la grossessePhases de modification des besoins en insuline du diabète de type 1Insulines préconiséesLes avantages de la pompe pendant la grossesseMises en garde d’utilisationPendant l’accouchement et les suites de couchesEfficacité du traitement par pompe pendant la grossesseFormation des équipes obstétricalesConclusionPrécisions Insulines préconisées
Les analogues lents (Detemir® et Glargine®) n’ont pas d’autorisation de mise sur le marché (AMM) pendant la grossesse. Nous manquons de données chez l’animal et l’être humain, c’est pourquoi ils ne sont pour l’instant pas utilisables.
Les analogues rapides (Lispro® et Aspart®) sont utilisés par la plupart des équipes. De nombreuses études rétrospectives, pour la Lispro®, et une étude prospective randomisée, pour l’Aspart®, sont rassurantes : leur cinétique est très utile pour diminuer les pics hyperglycémiques postprandiaux pourvoyeurs de macrosomie fœtale.
Les NPH (insuline rapide à pH neutre, couplée à une protéine volumineuse, la protamine), seules insulines de durée d’action prolongée disponibles actuellement pour les femmes enceintes, ont une action peu reproductible, et “couvrent” mal les fins de nuit, même en décalant la dernière injection au coucher. Cela est particulièrement important en début de grossesse lorsqu’il faut gérer à la fois la tendance aux hypoglycémies nocturnes et le “phénomène de l’aube”.
Plan de l'articleFacteurs influençant les besoins en insuline pendant la grossessePhases de modification des besoins en insuline du diabète de type 1Insulines préconiséesLes avantages de la pompe pendant la grossesseMises en garde d’utilisationPendant l’accouchement et les suites de couchesEfficacité du traitement par pompe pendant la grossesseFormation des équipes obstétricalesConclusionPrécisions Les avantages de la pompe pendant la grossesse
En 2006, les avantages de la pompe pendant la grossesse sont :
d’abord, une meilleure couverture “basale”, en particulier en fin de nuit, et parfois en fin de journée. Il n’est pas rare d’avoir des besoins très bas (0,3 U/h) la nuit et en cours de journée, et de l’ordre de 0,8 à 1,2 U/h en fin de nuit et d’après-midi ;
ensuite, une bonne couverture des périodes postprandiales, avec les analogues rapides, sans interaction avec les NPH dont l’action débute précisément lorsque les glycémies sont au plus bas ;
enfin, l’utilisation exclusive d’insuline rapide ou analogue permet une absorption plus régulière de l’insuline.
Plan de l'articleFacteurs influençant les besoins en insuline pendant la grossessePhases de modification des besoins en insuline du diabète de type 1Insulines préconiséesLes avantages de la pompe pendant la grossesseMises en garde d’utilisationPendant l’accouchement et les suites de couchesEfficacité du traitement par pompe pendant la grossesseFormation des équipes obstétricalesConclusionPrécisions Mises en garde d’utilisation
La cétose est plus rapide sous pompe à insuline, avec les analogues, et pendant la grossesse, qui est une situation de “cétogenèse accélérée”.
L’acidocétose est préjudiciable à l’état cardiovasculaire du fœtus et à son développement cérébral. Dans les cas sévères, le pronostic vital peut être en jeu (pH du fœtus = pH maternel).
Enfin, les infections cutanées au point d’injection, moins fréquentes depuis l’utilisation des cathéters en Téflon®, peuvent conduire à une hyperthermie et un accouchement prématuré.
Tous les types de pompe peuvent être utilisés pendant la grossesse. Cependant, il faut prendre garde à quelques détails pratiques :
les réservoirs doivent être suffisants pour des doses d’insuline qui peuvent dépasser 100 U/j en fin de grossesse ;
les cathéters doivent être assez longs. Parfois, il est nécessaire de les adapter au 3e trimestre (peau plus infiltrée, changement des zones d’insertion, doses plus importantes se résorbant parfois moins bien). Les cathéters tangentiels (Tender®, Silhouette®) sont utilisés ;
les patientes doivent changer leurs cathéters plus fréquemment en fin de grossesse (toutes les 48 heures) pour une meilleure diffusion de l’insuline.
Idéalement, la mise en place se fera avant la grossesse, de façon à éviter un déséquilibre, même passager, pendant la période fragile de l’organogenèse (deux premiers mois). La patiente doit accepter une autosurveillance intensifiée (six contrôles glycémiques par jour au moins, et deux contrôles de l’acétonurie par jour). La technique d’adaptation des doses (qu’elle soit rétrospective ou basée sur l’insulinothérapie fonctionnelle) gagne à être revue.
Il est souvent plus simple d’adapter les débits de base d’une pompe que les doses de trois NPH et trois rapides par jour. En revanche, la conduite à tenir en cas de cétonurie (ou cétonémie) est à réexpliquer : changement du cathéter immédiat, supplément d’insuline rapide au stylo, contrôle 3 heures après. Il s’agit d’objectifs de sécurité pour la mère et son enfant.
La formation au maniement des cathéters et le choix de ceux-ci doivent être effectués dans des centres spécialisés.
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La pompe est très utile pendant l’accouchement, période durant laquelle il est nécessaire d’apporter de l’insuline en continu, à une patiente à jeun. Les soignants ont l’habitude de laisser la pompe en place, avec un débit de base unique (moyenne des débits de la journée précédente). Dès l’expulsion du placenta, les doses antérieures à la grossesse sont reprises.
Cette technique, très simple, permet aux équipes obstétricales d’être en confiance avec des parturientes bien équilibrées, dont les apports glucidiques (glucosé 10 %, 1,5 l/24 heures) seront adaptés en fonction des glycémies.
De même, pendant la période parfois un peu “troublée” des suites de couches, la pompe est idéale pour s’adapter aux horaires de repas un peu bousculés par les tétées, les visites, etc. Il est généralement nécessaire de surveiller les 48 premières heures, du fait du risque important d’hypoglycémie (chute hormonale), puis les besoins reviennent au niveau préconceptionnel.
En cas d’allaitement, il est parfois constaté une diminution des besoins, mais cela est généralement compensé par une alimentation un peu plus importante.
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Les résultats sur la santé des mères et des enfants sont-ils réellement meilleurs lors du traitement par pompe ? Actuellement, aucune étude n’a prouvé la supériorité du traitement par pompe sur la morbidité fœto-maternelle pendant la grossesse.
Cependant, les études disponibles sont peu nombreuses, rétrospectives, et on peut penser que, dans certaines équipes, les pompes sont “réservées” aux patientes porteuses de complications, avec un diabète plus ancien et difficile à équilibrer. C’était le cas dans notre centre entre 1995 et 2000. Les résultats sont donc difficiles à comparer.
L’étude niçoise, publiée en 2005 par Sylvie Hiernimus1, n’a pas montré de différence entre les patientes traitées par pompe et celles par multi-injections.
Certains2posent même la question du surcoût du traitement par pompe pour évaluer son rapport “bénéfice/risque”. Dans cette méta-analyse, une baisse de 0,5 point d’HbA1c était retrouvée pendant la grossesse chez les femmes traitées par pompe. Cette différence, minime, peut être déterminante sur la survenue, au 1er trimestre, des malformations et, en fin de grossesse, des complications fœtales liées à la macrosomie.
Dans notre centre, entre 1995 et 2005, 142 diabétiques de type 1 ont été surveillées : 72 étaient traitées par pompe, 70 par multi-injections.
Dans le groupe traité par pompe, on note plus de diabètes anciens et compliqués de néphropathie et/ou de rétinopathie.
Chez les patientes traitées par injection, l’HbA1c était mauvaise au 1er trimestre, deux fois plus souvent.
En revanche, concernant l’HbA1c de fin de grossesse, l’état de santé des enfants et des mères était identiquedans les deux groupes de traitement (pompe et multi-injections).
À l’heure actuelle, les insulines analogues longues ne sont pas utilisées pendant la grossesse, et la pompe reste le seul recours en cas de déséquilibre de fin de nuit en particulier.
Les accidents sur pompe restent dangereux : nous avons eu, en dix ans, quatre acidocétoses, dont deux en suites de couches par “fracture du cathéter” pendant une césarienne. Les 2 autres cas en cours de grossesse ont été traités rapidement, sans séquelles, mais des altérations graves sur le rythme cardiaque fœtal ont pu être constatées pendant l’acidose maternelle.
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La formation des équipes obstétricales est primordiale. En effet, une femme enceinte diabétique est d’abord une femme enceinte. Elle est suivie par des professionnels non formés en diabétologie. Les patientes sont en général très autonomes par rapport à leur traitement, mais peuvent avoir besoin d’aide dans des situations obstétricales d’urgence.
Une personne “ressource” formée dans chaque équipe obstétricale, sachant changer un cathéter, modifier un traitement basal, administrer un bolus, identifier une obstruction de cathéter, est donc absolument nécessaire.
Dans notre centre, les sages-femmes des secteurs de grossesses à risques et celles de suites de couches ont été formées dans le service de diabétologie. Les anesthésistes doivent aussi connaître le maniement de ces pompes, pour la césarienne, par exemple.
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Dans cette période particulièrement importante de la vie d’une femme qu’est la grossesse, la pompe est un outil excellent pour la plupart des femmes diabétiques, qui soulignent l’amélioration de leur qualité de vie et apprécient l’équilibration plus facile de leur traitement.
Mais pour d’autres, la contrainte du port de la pompe, des changements de cathéter, l’inquiétude envers la pompe elle-même représentent un fardeau qu’il n’est en général pas licite d’imposer.
Enfin, des études de qualité de vie, prospectives, seraient très utiles pour préciser les indications du traitement par pompe pendant la grossesse.
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