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Le patient présentant des troubles du comportement alimentaire (TCA) ne mange pas seulement pour satisfaire des besoins physiologiques, mais pour en compenser d’autres, non alimentaires.
Ces troubles peuvent porter sur différents types d’aliments, en plus ou moins grandes quantités. On les rencontre fréquemment chez les sujets obèses en quête d’amaigrissement, mais aussi chez la personne diabétique ou chez le sujet de poids normal en recherche d’idéal de minceur.
Selon le type de pathologie, la prise en charge est spécifique. Nous nous intéresserons ici aux compulsions du patient diabétique vers les produits sucrés.
Plan de l'articleLe paradoxe glycémique du diabétiqueLe schéma de pensée du patientLes causes de la perte de contrôleLes facteurs favorisant et entretenant les TCAPerspectives de prise en chargeConclusion Le paradoxe glycémique du diabétique
Nous rencontrons de plus en plus de patients diabétiques souffrant de TCA. Mais il est difficile de savoir si cette augmentation est due à une amplification de la prévalence ou à un renforcement du dépistage, car peu d’études existent sur le sujet.
Selon la croyance populaire, le sucre est totalement interdit pour le diabétique. Bon nombre de nos patients pensent ne plus y avoir droit. Ils ont souvent la réaction suivante : « Depuis que je suis diabétique et que je n’ai plus droit au sucre, j’en ai encore plus envie ! ». Les produits sucrés sont appréciés pour leur saveur et leur douceur. Une note sucrée clôt un bon repas. De même, toutes les fêtes s’accompagnent de friandises. En outre, ces dernières ont souvent une valeur affective et sont données en récompense ou en consolation aux enfants. Il est évident que ne plus pouvoir manger de produits sucrés selon son envie crée des frustrations.
La prise en charge des TCA s’avère délicate chez la personne diabétique, car les enjeux sont multiples. Le patient souhaite conserver une bonne glycémie. Il a tendance à culpabiliser de manger un aliment sucré dès que sa glycémie monte, oubliant que l’origine de l’hyperglycémie peut être multifactorielle.
La situation est même paradoxale. En effet, tantôt le patient doit restreindre son apport en glucides (sucreries, par exemple) pour éviter une hyperglycémie, tantôt il doit se contraindre à manger suffisamment de glucides (féculents pendant le repas), sans faim ou réel plaisir, dans le seul but d’éviter une hypoglycémie post-prandiale. Enfin, beaucoup de jeunes femmes craignant de prendre du poids hésitent à manger certains aliments, notamment les féculents.
Cliniquement, le patient perd le contrôle sur une prise d’aliments qu’il devrait ou qu’il voudrait être en mesure de limiter. Chez le sujet diabétique, il s’agit surtout des aliments riches en glucides, en particulier les produits sucrés. Bien que le diabétique soit clairement conscient de leurs effets néfastes sur sa glycémie, il n’est pas capable de modifier son comportement et en éprouve beaucoup de culpabilité, renforçant ainsi le tabou du sucre.
Plan de l'articleLe paradoxe glycémique du diabétiqueLe schéma de pensée du patientLes causes de la perte de contrôleLes facteurs favorisant et entretenant les TCAPerspectives de prise en chargeConclusion Le schéma de pensée du patient
Le patient confronté aux produits sucrés pense de la manière suivante : « Je mangerais bien du chocolat, mais je sais que le chocolat est mauvais pour moi ! ». Il entre alors dans un conflit cognitif :
il a très envie de chocolat (envie) ;
il pense qu’il ne doit pas en manger (interdit).
La plupart du temps, l’envie l’emporte et le patient “craque”. Dès lors, il a le sentiment d’enfreindre la règle. Il culpabilise et “avale” le chocolat très vite, sans même prendre le temps de le savourer. Il se dit ensuite : « Cette fois, j’ai été faible, mais dès demain je serai raisonnable ! C’est la dernière fois que je me “laisse aller” ».
Enfin, comme il est en tort, il pense que manger la tablette entière ne changera rien à sa glycémie déjà élevée.
Si, par moments, le patient peut contrôler son alimentation, voire être trop restrictif, il peut également en perdre le contrôle. Il alterne des phases de restriction et de désinhibition.
Plan de l'articleLe paradoxe glycémique du diabétiqueLe schéma de pensée du patientLes causes de la perte de contrôleLes facteurs favorisant et entretenant les TCAPerspectives de prise en chargeConclusion Les causes de la perte de contrôle
Le patient perd le contrôle de son alimentation car :
il sait bien que les produits sucrés font monter les glycémies (axe des connaissances) ;
mais il pense qu’un peu ou beaucoup de sucre a le même effet (axe des croyances). Il n’est plus, alors, en mesure d’être objectif et considère que la glycémie sera toujours aussi haute, quelle que soit la quantité de glucides consommée ;
pour lui, le sucre est un poison (axe des représentations).
Plan de l'articleLe paradoxe glycémique du diabétiqueLe schéma de pensée du patientLes causes de la perte de contrôleLes facteurs favorisant et entretenant les TCAPerspectives de prise en chargeConclusion Les facteurs favorisant et entretenant les TCA
Dans les faits (axe du comportement), la personne diabétique tend à supprimer le sucre de son alimentation. Cette intention est souvent renforcée par des messages éducatifs et/ou nutritionnels trop rigides, ainsi que par la croyance populaire.
Le patient réagit à l’interdit de manière paradoxale : c’est la réactance, c’est-à-dire l’envie décuplée de l’aliment dont on pense devoir se passer ou dont on a peur de manquer. Dans le cas du diabète, un patient peu attiré par le chocolat pourra en avoir très envie, une fois le diagnostic posé.
La restriction cognitive est un phénomène mental. Le patient a le sentiment de se priver en permanence des aliments dont il a envie. Il espère, grâce à cette privation, conserver une bonne santé, c’est-à-dire, pour le diabétique, de bonnes glycémies.
Le manque des aliments aimés nourrit une frustration Fig 1. Lorsque la restriction cognitive se traduit par un contrôle alimentaire rigide, le patient peut parvenir à se priver de ces aliments. Mais il lui arrive de perdre le contrôle de son comportement alimentaire, tout en demeurant en restriction cognitive sur le plan mental. Il considère ce comportement alimentaire comme un “craquage” et culpabilise. Nous distinguons ici la restriction alimentaire (comportement) de la restriction cognitive (cognition).
Un “craquage” agit souvent comme élément déclencheur d’une série de dérapages (effet “boule de neige”). Dès lors que le patient se retrouve confronté à un stress ou à des émotions qu’il n’est pas en mesure de gérer, il compense en consommant les aliments qu’il considère comme interdits, mais qui sont aussi réconfortants et apaisants. Une fois qu’il a commencé à en consommer, il considère qu’il déroge à la règle qu’il s’est fixée (c’est la transgression) et perd le contrôle sur la quantité ingérée. Pour lui, consommer un peu ou beaucoup de produits sucrés devient équivalent.
Comme son équilibre glycémique se détériore et qu’il souhaite toujours le réguler, la restriction cognitive est ravivée, ce qui favorise le passage à une nouvelle phase de contrôle strict (enclenchement d’un nouveau cycle).
Plan de l'articleLe paradoxe glycémique du diabétiqueLe schéma de pensée du patientLes causes de la perte de contrôleLes facteurs favorisant et entretenant les TCAPerspectives de prise en chargeConclusion Perspectives de prise en charge
L’objectif thérapeutique est d’aider le patient à “normaliser” son comportement alimentaire, c’est-à-dire à se dégager de ce cercle vicieux en passant d’un contrôle alimentaire rigide, impliquant un comportement alimentaire de l’ordre du “tout ou rien” (restrictions sévères/désinhibition), à un contrôle alimentaire souple, où il s’autorise des plaisirs sucrés.
Il est nécessaire d’adopter une attitude centrée sur le patient, pour lui permettre de s’exprimer librement, de parler de son ressenti, de ses difficultés et de ses attentes. Pour comprendre son comportement, le soignant doit explorer ses croyances et ses représentations. Il aide le patient et l’incite à formuler “sa manière de penser les choses”.
L’auto-observation permet au patient de prendre conscience de son comportement alimentaire et des facteurs qui en sont à l’origine. Ce travail transforme ses représentations concernant le diabète et le conduit à adopter une vision plus objective des conséquences de ses prises alimentaires sur ses glycémies. Il fait davantage la part des choses et peut mieux expliquer ses fluctuations glycémiques. il est alors en mesure de faire des choix, avec l’aide du soignant, et d’exprimer ce qu’il se sent prêt à changer.
Ensemble, ils décident des objectifs thérapeutiques à mettre en place, sur différents axes Tableau 1 :
les croyances alimentaires. Le soignant aide le patient à exprimer sa manière de penser, pour qu’il ait une représentation plus juste de sa maladie et de son alimentation. En effet, les patients ont souvent des connaissances erronées en diététique ;
la levée de la restriction cognitive. Il s’agit de permettre au patient de “dédiaboliser” les aliments sucrés, en lui faisant prendre conscience qu’il peut en consommer régulièrement, en dessert par exemple, sans pour autant déséquilibrer ses glycémies ;
l’apprentissage de la saveur. L’objectif est d’apprendre au patient à tenir compte du goût de l’aliment. Pour ce faire, il est souhaitable qu’il déguste lentement l’aliment désiré, en se centrant sur cet aliment, les sens en éveil ;
la relation entre son comportement alimentaire et les résultats glycémiques. Le patient perd souvent son objectivité et pense, de manière irrationnelle, que certains aliments sont nocifs. Il doit être en mesure d’expliquer objectivement ses résultats glycémiques.
Plan de l'articleLe paradoxe glycémique du diabétiqueLe schéma de pensée du patientLes causes de la perte de contrôleLes facteurs favorisant et entretenant les TCAPerspectives de prise en chargeConclusion Conclusion
Le soignant invite le patient à observer son comportement alimentaire. Ce dernier apprend peu à peu à comprendre son propre fonctionnement et décide lui-même des changements qu’il souhaite mettre en place. Il devient acteur de son processus de changement et évolue à son propre rythme.
Ce type de prise en charge ne s’improvise pas. Il faut se donner le tempsde se former, celui d’écouter le patient et d’établir avec lui une relation de confiance où il se sente libre de parler de ses difficultés.
Une telle prise en charge nécessite parfois un suivi sur plusieurs mois, avant d’observer la levée de la restriction cognitive envers le sucre, le désinvestissement des croyances alimentaires et des pensées automatiques, la baisse de la fréquence des TCA et la possibilité de se réguler sur le plan glycémique et/ou pondéral.
Le patient ayant des antécédents de TCA reste vulnérable : un événement émotionnel perturbant peut avoir des répercussions sur sa conduite alimentaire. Si ces troubles peuvent réapparaître, ils sont, en général, moins fréquents et moins importants. En outre, s’ils ressurgissent de manière minorée et que le patient les accepte comme un mode de défense propre, ils peuvent le conforter dans l’idée qu’il a progressé dans sa manière de faire face aux événements de la vie. Ce dernier ne subit plus son comportement alimentaire, il l’assume.
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